改良T形切口大骨瓣減壓術(shù)后顱骨成形術(shù)31例

劉福增 殷尚炯 王 鵬 韓樹生 朱紅玉 劉少朋

大骨瓣減壓術(shù)是緩解顱腦損傷導(dǎo)致惡性顱內(nèi)壓增高的有效方法，術(shù)后常需顱骨成形術(shù)。2014 年6月至2017年1月改良T形切口大骨瓣減壓術(shù)后顱骨成形術(shù)31例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料31例中，男19例，女12例；年齡19～61歲，平均42.5歲。顱骨缺損部位均為額顳頂部，缺損范圍約12 cm×15 cm。成形術(shù)前GOS評分5分17例，4分14例。

1.2 手術(shù)方法 大骨瓣減壓術(shù)后8～20 周進(jìn)行顱骨成形術(shù)。

1.2.1 術(shù)前皮瓣評估 術(shù)前行Trendelenburg 試驗(yàn)：站立位觀察顱骨缺損區(qū)皮瓣凹陷狀態(tài)與平臥位皮瓣復(fù)張情況，皮瓣凹陷最低點(diǎn)與顱骨修復(fù)穹隆形最高點(diǎn)的重直距離＜2 cm，可安全行顱骨成形術(shù)；若平臥位皮瓣凹陷最低點(diǎn)與顱骨修復(fù)穹隆最高點(diǎn)垂直距離＞3 cm，可靜脈補(bǔ)液并平臥位12～24 h，皮瓣復(fù)張滿意即可手術(shù)。

1.2.2 影像學(xué)檢查及塑形鈦網(wǎng)制備 術(shù)前均行64 排CT 檢查并三維成像，基于頭顱CT 數(shù)據(jù)電腦3D 數(shù)字化塑形鈦網(wǎng)，鈦網(wǎng)規(guī)格要求顳部與顱底部平齊，其余邊緣比骨窗大1.0～1.5 cm。

1.2.3 顱骨成形術(shù) 均行顳肌下顱骨成形術(shù)。選擇原改良T 形切口進(jìn)行皮瓣分離，并在額、頂、枕側(cè)顱骨缺損邊緣骨膜下鈍性剝離。沿顳肌下與硬腦膜界限逆行銳性游離顳肌至蝶骨大翼骨緣及顳骨骨緣處沿骨膜下剝離，確保顳肌根部的完整性。暴露骨窗四周后覆蓋鈦網(wǎng)與顱骨貼合良好，鈦釘牢固固定。將游離好的顳肌扇形覆于鈦網(wǎng)并以保持顳肌適當(dāng)張力縫線固定于鈦網(wǎng)。硬腦膜縫線懸吊于鈦網(wǎng)，頭皮下放置引流管，密閉持續(xù)引流，手術(shù)區(qū)域彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪38～66 個(gè)月，平均50.2 個(gè)月。GOS 評分5分22例，4分9例。3例顳肌輕度萎縮，但不影響功能。所有病人額紋對稱，切口、皮瓣、頭發(fā)等生長良好，鈦網(wǎng)穩(wěn)定性良好。

3 討論

顱骨成形術(shù)雖然簡單，但并發(fā)癥發(fā)生率較高[3]。如何減少并發(fā)癥仍是臨床面臨的重要問題。改良T形切口可安全、有效地保護(hù)顳淺動(dòng)脈，同時(shí)保護(hù)耳后動(dòng)脈及枕動(dòng)脈，更突出的優(yōu)勢在保護(hù)顳淺動(dòng)脈額支與眶上動(dòng)脈、滑車上動(dòng)脈之間和顳淺動(dòng)脈與耳后動(dòng)脈、枕動(dòng)脈之間的潛在吻合[5]。改良T形切口的冠狀位切口部分恰好處于頭皮神經(jīng)、血管的分水嶺區(qū)域，可安全、有效地保護(hù)耳顳神經(jīng)、面神經(jīng)顳支。皮瓣神經(jīng)、血運(yùn)的有效保護(hù)為遠(yuǎn)期皮瓣?duì)I養(yǎng)狀態(tài)保留正常解剖結(jié)構(gòu)。

改良T 形切口大骨瓣減壓術(shù)后進(jìn)行顱骨成形術(shù)，皮瓣的安全剝離有兩點(diǎn)優(yōu)勢，切口操作步驟同首次手術(shù)[6]，正中矢狀位切口下方正常顱骨為切開及分離皮瓣提供天然屏障，冠狀位切口分別向前后兩方向分離。與傳統(tǒng)大問號切口相比，明顯縮短切口至骨緣的距離，提高手術(shù)效率，降低損傷硬膜及腦皮層的風(fēng)險(xiǎn)。

針對顳肌的處理，我們采用三葉草皮瓣皮膚切口，整塊分離顳肌，可獲得良好的美學(xué)和功能效果。此種分離方法保留顳肌起源，避免在顳深筋膜之間或通過顳中間脂肪墊剝離，對顳肌萎縮起到積極預(yù)防作用[7]。縫合時(shí)，保持顳肌適當(dāng)?shù)膹埩Γ捎行ьA(yù)防術(shù)后出現(xiàn)顳肌萎縮。本文31 例術(shù)后出現(xiàn)顳肌萎縮3例，僅影響美容，不影響功能。

改良T 形切口可以方便大范圍暴露骨窗及骨緣，顳肌下顱骨成形術(shù)可以方便顳側(cè)及蝶骨大翼側(cè)應(yīng)用鈦釘固定鈦網(wǎng)，加固鈦網(wǎng)與顱骨的固定連接，可以保證術(shù)后遠(yuǎn)期鈦網(wǎng)的穩(wěn)定性。

總之，改良T形切口對頭皮血供、顳肌及神經(jīng)等高效保護(hù)，為顱骨成形術(shù)創(chuàng)造有利條件。