腦靜脈系統(tǒng)血栓形成伴顱內(nèi)出血的臨床特征及治療

胡承嘯 高玉松 曾 紅 閆德祺

腦靜脈及靜脈竇血栓（cerebral vein and dural sinus thrombosis，CVST）是一種較為罕見(jiàn)的腦血管疾病，發(fā)病率不足所有卒中的1%[1]，約30%的CVST 會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化，出現(xiàn)更嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)及更差的預(yù)后[2]。由于該病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，癥狀缺乏特異性，容易導(dǎo)致誤診、誤治，早期確診并及即時(shí)治療對(duì)改善CVST 病人的預(yù)后至關(guān)重要[3]。本文總結(jié)CVST合并顱內(nèi)出血的臨床特征及治療經(jīng)驗(yàn)，以期提高臨床認(rèn)識(shí)，為該病的臨床診治提供參考。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）/美國(guó)卒中學(xué)會(huì)（ASA）CVST 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；經(jīng)CT、CT 靜脈成像（computed tomography venography，CTV）、MRI、磁共振靜脈成像（magnetic resonance imagine venography，MRV）、DSA 確診。影像學(xué)特征不典型或僅有臨床癥狀而無(wú)影像資料支持的疑似病人排除。

回顧性分析2012 年1 月至2020 年9 月收治的35例CVST伴顱內(nèi)出血的臨床資料，其中男16例，女19 例；年齡16～69 歲，平均（31.7±11.5）歲。發(fā)病前2周內(nèi)有明確感染因素5 例（面部痤瘡3 例，鼻竇炎急性發(fā)作2例），存在血液系統(tǒng)疾病8例、慢性炎癥性腸炎3 例、腫瘤7 例、妊娠/產(chǎn)褥期6 例、慢性腎臟病2例、外傷及術(shù)后1例，無(wú)明確誘因3例。

1.2 臨床表現(xiàn) 以頭痛為首發(fā)表現(xiàn)30 例，伴癲癇14例，伴肢體癱瘓13例、肢體感覺(jué)障礙12例、精神異常及意識(shí)障礙8例；以視力下降為首發(fā)癥狀5例。

1.3 影像學(xué)特征35 例入院均首先行頭顱CT 檢查，表現(xiàn)為單純腦葉出血10例，腦內(nèi)出血合并蛛網(wǎng)膜下腔出血9 例，腦內(nèi)出血合并硬膜下血腫5 例，腦內(nèi)出血合并硬膜外血腫1 例，單純硬膜下血腫3 例，單純蛛網(wǎng)膜下腔出血5 例，無(wú)明顯顱內(nèi)出血但腰椎穿刺術(shù)證實(shí)血性腦脊液2 例。MRV 或DSA 確診血栓位置：?jiǎn)渭円惶幯? 例；累及2 個(gè)或2 個(gè)以上靜脈或靜脈竇26 例，其中累及上矢狀竇26 例，累及橫竇23例，累及乙狀竇12例，累及下矢狀竇2例，累及直竇3例，累及竇匯2例，累及皮層靜脈3例。

1.4 治療方法27例接受抗凝治療，確診24 h內(nèi)依據(jù)體重應(yīng)用低分子肝素鈣皮下注射，維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）在2～3；其中，3例抗凝后血腫量明顯增加，停用抗凝藥；5例同時(shí)接受血管內(nèi)介入溶栓、取栓治療；9例同時(shí)接受手術(shù)治療，其中5例行開(kāi)顱血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后24 h依據(jù)體重給予低分子肝素鈣皮下注射；2例僅行去骨瓣減壓術(shù)，2例行血腫腔及腦室外引流術(shù)，術(shù)后12 h 即開(kāi)始低分子肝素鈣抗凝治療。手術(shù)指征：年齡在18～65 歲，GCS 評(píng)分＜9 分；顱內(nèi)出血量較多；意識(shí)障礙較重或加重明顯；出現(xiàn)腦疝或有腦疝傾向；生命體征較平穩(wěn)，有自主呼吸。未接受抗凝治療8 例，其中2 例出血量較大、意識(shí)障礙較重且無(wú)手術(shù)指征，僅行脫水降顱內(nèi)壓、控制感染等對(duì)癥治療；3例因復(fù)查頭部CT顯示顱內(nèi)出血明顯增加或新發(fā)出血，未給予抗凝治療；3例家屬拒絕抗凝藥物應(yīng)用，僅對(duì)癥治療。

2 結(jié)果

手術(shù)并抗凝治療的9 例（術(shù)前GCS 評(píng)分8 分2例，7 分1 例，6 分3 例，5 分1 例，4 分2 例）中，5 例術(shù)后顱內(nèi)壓增高癥狀明顯緩解，意識(shí)障礙明顯改善，治療4周GOS評(píng)分在4～5分；2例（術(shù)前GCS評(píng)分4分1例，3分1例）意識(shí)障礙未見(jiàn)明顯改善，治療4周GOS評(píng)分2～3分；1例（術(shù)前GCS評(píng)分4分）復(fù)查頭部CT顯示出血增加，放棄治療自行出院；1 例術(shù)后1 個(gè)月因肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥死亡。

抗凝并介入取栓、溶栓治療的5 例中，4 例癥狀明顯好轉(zhuǎn)，治療4 周GOS 評(píng)分在4～5 分；1 例（術(shù)前GCS評(píng)分4分）出院時(shí)睜眼昏迷狀態(tài)，GOS評(píng)分2分。

單純抗凝治療的13例中，9例出院時(shí)頭痛、癲癇癥狀基本消失或得到有效控制，肢體癱瘓及感覺(jué)障礙好轉(zhuǎn)，治療4 周GOS 評(píng)分在4～5 分；1 例（入院時(shí)GCS 評(píng)分4 分）昏迷，治療4 周GOS 評(píng)分2 分；3 例因抗凝后再次出血，治療4周GOS評(píng)分在2～3分。

僅對(duì)癥治療的8 例中，2 例因急性腦疝形成死亡；1 例因出血量增加突發(fā)心臟停搏后自行出院；3例（入院時(shí)GCS 評(píng)分4 分2 例，5 分1 例）治療4 周仍處于昏迷狀態(tài)，GOS 評(píng)分2～3 分；2 例治療4 周癥狀明顯好轉(zhuǎn)，GOS評(píng)分4、5分個(gè)1例。

3 討論

目前，CVST 的原因尚不十分明確，與很多因素相關(guān)，如遺傳性血栓病、腫瘤、妊娠與產(chǎn)褥期、創(chuàng)傷、頭頸部感染、嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重脫水、口服避孕藥等[5]。有文獻(xiàn)報(bào)道血栓位于腦深靜脈系統(tǒng)、血栓累及右側(cè)橫竇、妊娠和產(chǎn)褥期、多發(fā)廣泛的靜脈及靜脈竇血栓、高血壓是CVST 發(fā)生顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素[6]。有學(xué)者認(rèn)為腦靜脈血栓形成導(dǎo)致閉塞處的靜脈和毛細(xì)血管的靜水壓力增加，但由于腦靜脈系統(tǒng)存在吻合回路，靜脈壓的增加通常會(huì)得到一定程度的代償，如果靜脈壓的增加超過(guò)了代償能力，就會(huì)發(fā)生血腦屏障破壞，使液體滲入腦實(shí)質(zhì)，發(fā)生腦水腫；此外，如果靜脈壓超過(guò)動(dòng)脈壓，動(dòng)脈血流減少，導(dǎo)致動(dòng)脈缺血，會(huì)發(fā)展為出血性梗死[7]。

Agrawa 等[8]認(rèn)為CVST 最常見(jiàn)的癥狀是頭痛、局灶性神經(jīng)功能缺損、癲癇、認(rèn)知障礙和麻木或昏迷。而Kumral 等[6]報(bào)道伴顱內(nèi)出血的CVST 最常見(jiàn)臨床表現(xiàn)有頭痛、癲癇、精神異常及言語(yǔ)異常。本文病例臨床表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。由于伴顱內(nèi)出血的CVST 臨床表現(xiàn)多種多樣，無(wú)明顯特異性，易誤診。有研究發(fā)現(xiàn)，伴顱內(nèi)出血的CVST，臨床表現(xiàn)多表現(xiàn)出滯后性，遲滯中位時(shí)間為7 d[3]。故臨床應(yīng)增加對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，早期行MRA、MRV、DSA等檢查明確診斷，以早期干預(yù)治療，改善病人預(yù)后。

CVST 顱內(nèi)出血位置常常與靜脈竇血栓形成位置對(duì)應(yīng)，腦葉常為出血高發(fā)位置。當(dāng)血栓位于上矢狀竇或皮層靜脈時(shí)，出血灶常位于額葉、頂葉及枕葉，尤以雙側(cè)腦葉受累更為多見(jiàn)；顳葉出血常提示Labbe靜脈、橫竇、乙狀竇血栓形成，雙側(cè)丘腦等深部腦實(shí)質(zhì)出血，常可觀察到大腦深靜脈受累[9]。因出血部位周圍引流靜脈系統(tǒng)血栓阻塞，出血周圍水腫常常較高血壓性腦出血、腦淀粉樣變等動(dòng)脈性出血者水腫更明顯[10]，因此，如果出血灶在非動(dòng)脈支配區(qū)，特別是當(dāng)血腫周圍水腫較重時(shí)，應(yīng)高度懷疑CVST伴出血，宜進(jìn)一步行MRV、DSA 等檢查明確診斷。Capecchi 等[10]報(bào)道上矢狀竇和橫竇是最常受累的靜脈竇，其次是頸內(nèi)靜脈和皮質(zhì)靜脈，約2/3 的病人血栓累及2 個(gè)或2 個(gè)以上的靜脈竇。本文發(fā)現(xiàn)74.3%的病人血栓累及多個(gè)靜脈竇，最常見(jiàn)受累靜脈竇為上矢狀竇、橫竇、乙狀竇，但累及皮層靜脈及頸內(nèi)靜脈較少。

目前，CVST的治療基礎(chǔ)是靜脈內(nèi)應(yīng)用普通肝素或皮下注射低分子肝素進(jìn)行抗凝治療，顱內(nèi)出血不是抗凝的絕對(duì)禁忌癥[11，12]。如果病情惡化，但沒(méi)有大量顱內(nèi)出血及腦疝的前提下，可以考慮介入溶栓及機(jī)械取栓；發(fā)生嚴(yán)重腦疝時(shí)，去骨瓣減壓術(shù)可以作為挽救生命的干預(yù)措施[11]。隨著臨床意識(shí)的提高、神經(jīng)影像技術(shù)的進(jìn)步、治療管理的改進(jìn)，CVST 的早期診斷和早期治療成為了可能，近幾十年臨床病死率從50%以上降至5%～10%[13]，死亡原因大多來(lái)源于惡性腦疝，尤其是小腦幕切跡疝。大多數(shù)病人病人預(yù)后良好，但是廣泛靜脈竇血栓的病人預(yù)后較差[3，14]。

本文有一定局限性：①回顧性研究，CVST 的病因及危險(xiǎn)因素不能全面篩查；②隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期預(yù)后尚不確定；③納入樣本量偏少；④接受不同治療的病人，由于病情不同，不能進(jìn)行比較分析。

總之，伴顱內(nèi)出血的CVST臨床表現(xiàn)多樣且無(wú)明顯特征性，抗凝為治療基礎(chǔ)，部分病人可根據(jù)情況選擇介入機(jī)械取栓及溶栓治療，出血較多及腦疝病人可考慮手術(shù)減壓，大多病人預(yù)后尚可，出血較多、廣泛靜脈竇血栓形成及腦疝形成病人預(yù)后較差。