三種微創術式治療嵌頓性輸尿管上段結石的臨床對照研究

李柏林，姚銘，葛長官，李喆

萊鋼醫院泌尿外科，山東濟南 271126

輸尿管結石是常見疾病，其中嵌頓性結石占大多數，輸尿管上段嵌頓性結石主要發生在第四腰椎下緣以上，一般結石停留時間較長，其主要癥狀是腎積水明顯，影響腎功能，對腎臟損傷極大[1]。輸尿管上段嵌頓性結石通常與輸尿管黏膜粘連，同時可能被包裹在息肉中，治療難度較大，傳統沖擊波碎石治療效果不明顯[2]，而開放性手術治療造成創傷較大，恢復較慢[3]。隨著微創技術廣泛應用于醫療，適用于嵌頓性輸尿管上段結石的微創手術較多，如輸尿管鏡碎石、微通道經皮腎穿刺碎石術、腹腔鏡下輸尿管切開取石術，不同手術方式的治療效果有一定的差異[4]。該文將該院自2018 年6月—2020 年1 月期間收治的109 例嵌頓性輸尿管上段結石患者作為研究對象，探究3 種微創術式的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院收治的109 例嵌頓性輸尿管上段結石患者采取抽簽法分成 A、B、C 3 組，A 組、B 組各納入42 例，C 組納入 25 例。A 組中男 27 例、女 15 例；年齡22～69 歲，平均年齡（42.72±4.67）歲。B 組中男 28 例、女14 例；年齡 21～67 歲，平均年齡（42.52±4.31）歲。C 組中男 17 例、女 8 例； 年齡 22～68 歲，平均年齡 （42.61±4.53）歲。3 組患者基本資料差異無統計學分析意義（P＞0.05），可比較。

納入標準：①經CT 或B 超等檢測方式確診為嵌頓性輸尿管上段結石； ②患者及家屬自愿簽訂知情同意書并上交醫院倫理委員會。

排除標準：①合并糖尿病、高血壓、腦血栓等內科疾病患者；②腎功能障礙患者；③妊娠期或盆腔手術史患者。

1.2 方法

A 組實施輸尿管鏡碎石。麻醉方式采取腰硬麻醉，將輸尿管硬鏡通過導管引導插入輸尿管中，找到結石，采取鈥激光機將結石擊碎，碎石前注意沖水速度的控制，盡量將結石擊成碎末，以便術后患者可行排出。針對細小的結石可以通過石欄套將其套出，針對輸尿管息肉可將息肉切除隨碎石一并取出。

B 組實施微通道經皮腎穿刺碎石術。麻醉方式采取硬膜外麻醉，先利用輸尿管鏡從尿道進入留置F5 輸尿管導管在患結石側，建立人工腎積水，若下段有結石可將其擊碎，然后取緩和側臥位，通過B 超定位穿刺，建立F16 工作鞘置于結石上方，將輸尿管硬鏡導入，用鈥激光機擊碎結石后經工作鞘直接沖出體外，術后留置F14 腎造瘺口，輸尿管留置F6 雙J 管，待術后1 周后拔除。

C 組實施腹腔鏡下輸尿管切開取石術。麻醉方式采取氣管插管通氣全麻，患者取健側臥位，用中彎血管鉗建立腹腔間隙，注入600 mL 氣體，置入10 mm Trocar于腋中線和髂嵴上緣交界處，置入5 mm Trocar 于12肋下緣和腋前線，置入10 mm Trocar 于第一個切口并縫合。氣腹建立后入腹腔鏡，通過腰大肌前緣切開腎周筋膜，找出結石段輸尿管，用電鉤將粘連輸尿管的結石分離，電灼息肉并切除，固定結石上方輸尿管，縱向將輸尿管剖開1 cm 取出結石，術畢留置F7 雙J 管，腹腔留置引流管。

1.3 觀察指標

觀察并比較3 組患者一次性結石清除率； 觀察3組患者出現漏尿、大出血、腎周積液、繼發性輸尿管狹窄等并發癥發生情況，計算并發癥發生率。

1.4 統計方法

應用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料以頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一次性結石清除率

A 組中29 例患者一次性清除結石，清除率為69.05%，B 組中37 例患者一次性清除結石，清除率為88.10%，C組中25 例患者一次性清除結石，清除率為100.00%。C組與 B 組清除率高于 A 組（χ2=7.724、4.525，P＜0.05），C組清除率高于B 組差異有統計學意義 （χ2=5.316，P=0.021）。

2.2 并發癥發生情況

A 組并發癥發生率為21.43%對比B 組的19.05%差異無統計學意義（χ2=0.074，P=0.786），A 組并發癥發生率對比C 組的24.00%差異無統計學意義（χ2=0.060，P=0.807），B 組并發癥發生率對比C 組差異無統計學意義（χ2=0.233，P=0.630）。見表1。

表1 3 組患者并發癥發生情況對比

3 討論

嵌頓性輸尿管上段結石因結石周圍結構復雜，傳統術式取石難度較大，通過微創術式可提高取石率，能減少創傷[5]。輸尿管鏡碎石術特點是操作簡單、創傷小，可同時處理兩側結石，結石成分與大小對治療無影響[6]，但病例選擇受限，對于輸尿管下方尿道狹隘，無法進行擴張的患者會影響手術成功率，強行入鏡會引發輸尿管損傷，術后并發癥較多[7]。微通道經皮腎穿刺碎石術在目前臨床應用比較成熟，能適用于輸尿管狹窄患者，而且清石率較高，但操作較復雜，要求穿刺定位準確，不適用于結石過大或碎石時間過長的手術，擴張通道可能造成一定的出血及損傷[8-9]。腹腔鏡下輸尿管切開取石術是理想的術式選擇，特點是清石率極高，創傷小，愈合快，能用作補救手術，輸尿管狹窄、結石大小及形狀均對手術無影響，但操作要求高，需熟練掌握腹腔鏡手術技巧，另外，結石位于輸尿管近端需游離出來才能取出[10-11]。

計算數據表明，C 組與B 組結石清除率高于A 組（P＜0.05），C 組結石清除率高于 B 組 （P＜0.05）；A 組并發癥發生率為21.43%對比B 組的19.05%差異無統計學意義（P＞0.05），A 組并發癥發生率對比 C 組的24.00%差異無統計學意義（P＞0.05），B 組并發癥發生率對比C組差異無統計學意義（P＞0.05）。

潘東山等[12]研究區分229 例單側嵌頓性輸尿管上段結石患者隨機分為URL 組 （尿道輸尿管鏡碎石術）、MPCNL 組（經皮腎穿刺取石術）及LU 組（腹腔鏡輸尿管切開取石術），對比3 組患者術后3 d、1 個月結石清除率及并發癥發生情況。結果顯示，3 組患者并發癥發生情況差異無統計學意義（P＞0.05），MPCNL 組（95.40%）和LU 組（100.00%）術后3 d、1 個月的結石清除率優于URL 組 （80.20%）（P＜0.05）。MPCNL 組并發癥發生率8.5%、LU 組并發癥發生率8.1%、URL 組并發癥發生率9.3%，3 組對比差異無統計學意義（P＞0.05），結論與該文基本一致。

綜上所述，3 種微創術式用于治療嵌頓性輸尿管上段結石均有療效且有一定安全性，優劣勢不同，腔鏡下輸尿管切開取石術雖然結石清除率最高，但并發癥也比較高，輸尿管鏡碎石雖然并發癥較低，但結石清除率也較低，因此需要根據患者癥狀選擇合適手術方式。