新冠肺炎疫情下互聯(lián)網(wǎng)慢病管理探討*

吳山君，王昳佳，陸 耀，陳怡雯，金文忠

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院·上海交通大學(xué)中國(guó)醫(yī)院發(fā)展研究院學(xué)科建設(shè)研究所(上海 200011)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的提高，慢性疾病(以下簡(jiǎn)稱“慢病”)發(fā)病率逐年增加。在當(dāng)前新冠肺炎疫情下，針對(duì)慢病的管理是社會(huì)面臨的一項(xiàng)新課題。多項(xiàng)研究[1-2]表明，糖尿病、高血壓等慢病患者與新型冠狀病毒(簡(jiǎn)稱新冠病毒)感染關(guān)系密切。慢病患者的抵抗力比健康人差，感染新冠病毒的風(fēng)險(xiǎn)更大，而一旦感染，轉(zhuǎn)變?yōu)橹匕Y或發(fā)生死亡的比例較高。在新的形勢(shì)下，慢病防控管理需要尋找新的思路。

在此次抗擊新冠肺炎的過程中，互聯(lián)網(wǎng)行業(yè)表現(xiàn)出驚人的凝聚力和服務(wù)能力，開辟了疫情防控的“第二戰(zhàn)場(chǎng)”，影響和培養(yǎng)了大家利用互聯(lián)網(wǎng)的習(xí)慣[3]。習(xí)慣的改變意味著兩層含義：一方面，老習(xí)慣被打破，由于疫情的突然爆發(fā)，線下慢病門診大量減少，線下慢病義診和咨詢被迫取消；另一方面，新習(xí)慣產(chǎn)生并隨之替代老習(xí)慣，推動(dòng)慢病診療模式的改變。大量互聯(lián)網(wǎng)藥商業(yè)務(wù)量井噴，網(wǎng)上購(gòu)藥物流到家成為一種新習(xí)慣，不少大醫(yī)院在疫情期間提供互聯(lián)網(wǎng)線上咨詢，做云直播健康科普，使老百姓足不出戶也能享受最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。疫情背景下，慢病管理模式的轉(zhuǎn)變進(jìn)入機(jī)遇期，但同樣面臨著挑戰(zhàn)。最主要的挑戰(zhàn)來自于如何構(gòu)建好強(qiáng)大的信息化數(shù)據(jù)和網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，為“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的新需求提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，為慢病管理互聯(lián)網(wǎng)化提供安全可靠的數(shù)字化服務(wù)引擎。慢病患者需要長(zhǎng)期規(guī)律服用藥物，接受周期性治療以穩(wěn)定病情。在新冠肺炎疫情影響下，為避免人員交叉感染，國(guó)家出臺(tái)了3個(gè)月的慢病“長(zhǎng)處方”便民政策，可減少患者就診次數(shù)和節(jié)省往返醫(yī)院的費(fèi)用。互聯(lián)網(wǎng)具有“零”距離、異地同步在線等特點(diǎn)，因此在當(dāng)前新冠肺炎疫情的背景下，建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)尤其突出。

傳統(tǒng)信息化系統(tǒng)存在以下缺陷：醫(yī)生缺乏對(duì)慢病患者進(jìn)行有序管理的有效手段；醫(yī)院內(nèi)的治療與院外患者的管理、隨訪、康復(fù)指導(dǎo)沒有形成一個(gè)整體，存在數(shù)據(jù)孤島，院內(nèi)、院外缺乏有效的數(shù)據(jù)共享；預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)缺乏連接，患者急需院外健康指導(dǎo)，需要感受到醫(yī)療的溫度，提高治療過程透明度，改善醫(yī)患間的關(guān)系。由此，本文提出一種基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的慢病管理平臺(tái)，借助于互聯(lián)網(wǎng)線上診療、慢病全過程管理、健康監(jiān)護(hù)計(jì)劃管理，有效整合醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)慢病一體化服務(wù)，以建立慢病患者全視圖健康檔案為基礎(chǔ)，為慢病患者提供慢病監(jiān)測(cè)與評(píng)估、慢病干預(yù)、慢病療效持續(xù)跟蹤等核心內(nèi)容，從而提升慢病管理的服務(wù)質(zhì)量與效率水平。

1 整體架構(gòu)設(shè)計(jì)

1.1 互聯(lián)網(wǎng)線上診療

新冠疫情發(fā)生后，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院在開展全預(yù)約診療6年多的良好基礎(chǔ)上，倍速建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，從線上預(yù)約到線上門診，開設(shè)空中診室，不僅有利于推動(dòng)智慧醫(yī)院的建設(shè)，也更有利于醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的更大化發(fā)揮。利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)優(yōu)勢(shì)，開通互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療免費(fèi)咨詢服務(wù)，讓患者了解哪些情況下應(yīng)當(dāng)去醫(yī)院就診，充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的優(yōu)勢(shì)作用，在疫情防控中積極做好互聯(lián)網(wǎng)診療咨詢和預(yù)約就診服務(wù)[4]。通過開通互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在線一對(duì)一咨詢服務(wù)，慢病隨訪患者也可足不出戶預(yù)約在線隨訪。

考慮疾病變化可能，為保障患者安全，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在線看診一般支持為兩個(gè)月內(nèi)就診過的一些慢病患者進(jìn)行在線復(fù)診續(xù)方服務(wù)。藥品配送方面，由醫(yī)院藥房配出藥品，快遞配送到患者手中，減少患者到院取藥的接觸機(jī)會(huì)。快遞包裹內(nèi)附患者互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方單，包括就診科別、醫(yī)生、診斷、藥品名稱、數(shù)量、用量等信息(圖1)。

圖1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院針對(duì)慢病復(fù)診患者的線上操作指引

1.2 慢病全過程管理

近年來，信息系統(tǒng)建設(shè)是大數(shù)據(jù)時(shí)代下醫(yī)院管理現(xiàn)代化的必然趨勢(shì)。隨著電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)、護(hù)理系統(tǒng)的開發(fā)與應(yīng)用，不僅優(yōu)化了臨床工作流程，節(jié)約了人力和時(shí)間成本，也逐漸形成了慢病健康管理的院內(nèi)基礎(chǔ)。

通過“互聯(lián)網(wǎng)+”的技術(shù)手段，進(jìn)一步拓展慢病健康管理范圍，構(gòu)建貫穿慢病管理全過程的健康檔案。一方面，支持患者通過手機(jī)端自主上傳功能，將院外病程數(shù)據(jù)上傳至慢病管理平臺(tái)；另一方面，平臺(tái)自動(dòng)從院內(nèi)獲取檢驗(yàn)檢查報(bào)告、處方記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄。醫(yī)生能準(zhǔn)確而完整地掌握病情變化從而保障患者的健康，并通過智能化服務(wù)對(duì)接實(shí)現(xiàn)患者慢病全過程管理(圖2)。

圖2 貫穿健康管理全過程的健康檔案

1.3 健康監(jiān)護(hù)計(jì)劃管理

“互聯(lián)網(wǎng)+”健康監(jiān)護(hù)計(jì)劃根據(jù)計(jì)劃節(jié)點(diǎn)對(duì)不同時(shí)期患者進(jìn)行分類健康計(jì)劃管理。醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)不同慢病病種的需要?jiǎng)?chuàng)建健康計(jì)劃模塊并制定常用的推送消息內(nèi)容，批量化、自動(dòng)化推送消息，對(duì)慢病患者開展定期的疾病隨訪、復(fù)診提醒和康復(fù)指導(dǎo)等工作。適時(shí)的日程提醒患者詳盡記錄康復(fù)情況反饋數(shù)據(jù)、身體指標(biāo)數(shù)據(jù)等。提醒患者按時(shí)吃藥，按時(shí)復(fù)診，以及后續(xù)需要進(jìn)行的檢查檢驗(yàn)等內(nèi)容，及時(shí)自動(dòng)化提示患者，不錯(cuò)過任何重要的治療、康復(fù)程序。

2 互聯(lián)網(wǎng)慢病管理核心功能設(shè)計(jì)

2.1 慢病監(jiān)測(cè)與評(píng)估

隨著醫(yī)療監(jiān)測(cè)技術(shù)的提升和普及，血壓、血糖等慢病常態(tài)化監(jiān)控指標(biāo)已可完全實(shí)現(xiàn)居家自我監(jiān)測(cè)，并且可隨時(shí)通過互聯(lián)網(wǎng)慢病管理平臺(tái)自主上傳，使醫(yī)療管理團(tuán)隊(duì)第一時(shí)間掌握慢病控制情況。進(jìn)入5G時(shí)代后，基于5G生態(tài)的萬(wàn)物互聯(lián)健康設(shè)備陸續(xù)研發(fā)成熟，一大批安全可靠的物聯(lián)可穿戴小型化設(shè)備會(huì)普及到每個(gè)慢病患者體表。監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)不再需要主動(dòng)人工上傳，而是7×24 h無間斷自動(dòng)上傳，再結(jié)合AI技術(shù)，自動(dòng)監(jiān)控異常趨勢(shì)，評(píng)估危險(xiǎn)因素，機(jī)器人及時(shí)預(yù)警患者本人和慢病管理團(tuán)隊(duì)，識(shí)別出危險(xiǎn)產(chǎn)生的根本原因，推薦糾正措施或治療方案，實(shí)現(xiàn)5G+AI的新應(yīng)用模式，進(jìn)一步提升慢病管理智能化監(jiān)測(cè)與評(píng)估水平。

2.2 慢病干預(yù)

通過主動(dòng)、有計(jì)劃、有組織、有系統(tǒng)的健康知識(shí)推送，使患者采納有益于健康的行為和生活方式，消除或減輕影響健康的危險(xiǎn)因素，預(yù)防疾病、促進(jìn)健康、提高生活質(zhì)量。及時(shí)獲取患者動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)，并通過實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)指令來管理患者健康，通過對(duì)接打通醫(yī)囑、復(fù)診、復(fù)查等環(huán)節(jié)，提高患者生活質(zhì)量。

2.3 慢病療效持續(xù)跟蹤

通過平臺(tái)，患者可隨時(shí)隨地與醫(yī)務(wù)工作者互動(dòng)，進(jìn)行在線咨詢溝通，反饋慢病治療效果。醫(yī)務(wù)工作者可以第一時(shí)間針對(duì)個(gè)性化治療方案提出專業(yè)的指導(dǎo)和意見，并且依據(jù)患者療效修正治療方案。醫(yī)生與醫(yī)生之間、醫(yī)生與護(hù)士之間，通過授權(quán)協(xié)作，分享患者，完成持續(xù)為患者提供療效跟蹤的目的。

3 討論

3.1 慢病自我管理

慢病管理的核心參與者是患者，除了一些必要的醫(yī)療干預(yù)由醫(yī)護(hù)人員參與，絕大部分慢病預(yù)防和日常健康管理內(nèi)容由患者自我主導(dǎo)。通過慢病自我管理，提升患者積極主動(dòng)性，從被動(dòng)治療觀念轉(zhuǎn)變到主動(dòng)預(yù)防觀念，自我糾正不良生活方式，堅(jiān)持合理飲食，堅(jiān)持規(guī)律作息，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。通過平臺(tái)的宣教引導(dǎo)和慢病自我管理功能，使慢病危險(xiǎn)因素可控可防，有效提高生活質(zhì)量和健康壽命。

3.2 慢病一體化服務(wù)

慢病屬于需要長(zhǎng)期甚至終生管理的病種，是一類可以被管理，但無法被治愈的持續(xù)狀態(tài)，割裂的環(huán)節(jié)不利于慢病一體化服務(wù)。狹義的“慢病一體化服務(wù)”體現(xiàn)于患者在一個(gè)平臺(tái)得到咨詢、診斷、預(yù)約、掛號(hào)、隨訪等服務(wù)。對(duì)于患者而言，一體化服務(wù)體驗(yàn)更連續(xù)，溝通更高效；對(duì)于醫(yī)生而言，一體化服務(wù)掌握患者情況更完整，降低信息獲取成本。廣義的“慢病一體化服務(wù)”是更廣泛的服務(wù)延伸，將慢病防治的關(guān)口前移，服務(wù)貫穿家庭、社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)，服務(wù)鏈條串聯(lián)起檢測(cè)、評(píng)估、干預(yù)、康復(fù)等慢病管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，真正實(shí)現(xiàn)從“以醫(yī)療為中心”向“以健康為中心”的慢病健康一體化管理轉(zhuǎn)變。

3.3 全視圖健康檔案

健康檔案是一種客觀、完整、規(guī)范的科學(xué)記錄，適用于健康人群、亞健康人群和非健康人群。健康檔案對(duì)于慢病管理至關(guān)重要，慢病防控的效果與健康檔案記錄的詳細(xì)程度、完整性呈正相關(guān)。醫(yī)院信息化經(jīng)歷了幾十年的發(fā)展歷程，大大小小的信息記錄系統(tǒng)先后建立，新系統(tǒng)建設(shè)速度呈逐年提升趨勢(shì)，尤其大醫(yī)院的信息系統(tǒng)總數(shù)大多已超100個(gè)。健康檔案涉及的數(shù)據(jù)就存在于這些系統(tǒng)中，其中最核心的是電子病歷系統(tǒng)。絕大部分健康檔案數(shù)據(jù)存在于電子病歷中，但仍有部分?jǐn)?shù)據(jù)分散于HIS、LIS、RIS等系統(tǒng)，甚至還有院外健康檔案數(shù)據(jù)無法在院內(nèi)信息系統(tǒng)直接獲取情況。可以通過數(shù)據(jù)平臺(tái)將分散的數(shù)據(jù)集成到一起，形成完整規(guī)范的全視圖健康檔案。

根據(jù)病種數(shù)據(jù)模型，從HIS、LIS、RIS、EMR等院內(nèi)業(yè)務(wù)系統(tǒng)自動(dòng)抽取數(shù)據(jù)，并可通過“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)補(bǔ)充患者院外數(shù)據(jù)。形成跨院前、院中、院后的全視圖健康檔案記錄，并可以通過數(shù)據(jù)索引和標(biāo)簽對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)注，生成目標(biāo)數(shù)據(jù)集，以支持慢病患者管理和疾病臨床研究(圖3)。

3.4 互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)帶來的網(wǎng)絡(luò)安全挑戰(zhàn)

3.4.1 互聯(lián)網(wǎng)慢病管理平臺(tái)網(wǎng)絡(luò)安全建設(shè)的目的 互聯(lián)網(wǎng)慢病管理平臺(tái)是典型的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的業(yè)務(wù)，此平臺(tái)在為廣大慢病患者帶來方便的同時(shí)，由于平臺(tái)需要與醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)交互，使醫(yī)院原來物理隔離的內(nèi)網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)不再完全獨(dú)立，與互聯(lián)網(wǎng)的邊界正變得相對(duì)模糊，對(duì)醫(yī)院信息安全管理者提出了更高要求，醫(yī)院信息安全必須要做到局域網(wǎng)與互聯(lián)網(wǎng)的全面管理[5]。互聯(lián)網(wǎng)慢病管理平臺(tái)存儲(chǔ)著大量公民個(gè)人隱私數(shù)據(jù)，因此會(huì)被定義成關(guān)鍵基礎(chǔ)設(shè)施。依據(jù)《網(wǎng)絡(luò)安全法》，在開發(fā)建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)慢病管理平臺(tái)的同時(shí)，也要保證平臺(tái)的高可用性，因此必須遵循平臺(tái)建設(shè)和安全技術(shù)措施“同步規(guī)劃、同步建設(shè)、同步使用”[6]。平臺(tái)管理者既要保障服務(wù)的敏捷性和持續(xù)性，又要保障數(shù)據(jù)的安全性和保密性，還要防止系統(tǒng)被黑客入侵或被攻擊行為所破壞[7]。

3.4.2 互聯(lián)網(wǎng)慢病管理平臺(tái)網(wǎng)絡(luò)安全責(zé)任主體 按照“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)；誰(shuí)使用、誰(shuí)負(fù)責(zé)；誰(shuí)運(yùn)營(yíng)、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的要求，醫(yī)院有責(zé)任保障互聯(lián)網(wǎng)慢病管理平臺(tái)的網(wǎng)絡(luò)信息安全。

3.4.3 互聯(lián)網(wǎng)慢病管理平臺(tái)網(wǎng)絡(luò)安全技術(shù)措施 互聯(lián)網(wǎng)慢病管理平臺(tái)所在的微信服務(wù)號(hào)前端是展示與入口，患者與平臺(tái)間所有交互的個(gè)人健康檔案數(shù)據(jù)不會(huì)存在微信平臺(tái)中，最終是通過專線與接口落地在后端的慢病管理平臺(tái)服務(wù)器中。而這些數(shù)據(jù)都需要跟醫(yī)院內(nèi)部的核心信息系統(tǒng)進(jìn)行交互，這就需要合理劃分區(qū)域，部署下一代防火墻和WEB應(yīng)用防火墻。根據(jù)慢病管理平臺(tái)需要使用的控制權(quán)限，在每個(gè)防火墻上設(shè)置嚴(yán)格的安全策略，阻止非法流量的訪問。部署態(tài)勢(shì)感知平臺(tái)，能夠?qū)崟r(shí)掌握慢病管理平臺(tái)所在區(qū)域的安全態(tài)勢(shì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)攻擊與威脅，并可聯(lián)動(dòng)防火墻。通過設(shè)置好合理的策略，即可實(shí)現(xiàn)無需人工干預(yù)，立即自動(dòng)響應(yīng)與處理相關(guān)事件的能力。部署數(shù)據(jù)庫(kù)審計(jì)和日志審計(jì)平臺(tái)，審計(jì)并追溯安全事件。應(yīng)用云安全防護(hù)，通過流量清洗、負(fù)載均衡等技術(shù)，全方位保護(hù)慢病管理平臺(tái)抵擋DDOS、CC攻擊等，提高平臺(tái)的高可用性。

同時(shí)，互聯(lián)網(wǎng)慢病管理平臺(tái)引入數(shù)字簽名技術(shù)，實(shí)現(xiàn)信息的機(jī)密性和完整性。由于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院上線了CA認(rèn)證，慢病管理平臺(tái)的醫(yī)務(wù)人員均由數(shù)字認(rèn)證中心發(fā)放數(shù)字證書確認(rèn)身份，確保醫(yī)生身份的真實(shí)性；信息在傳輸和存儲(chǔ)過程中采用加密技術(shù)，確保信息的真實(shí)性和保密性。

3.4.4 互聯(lián)網(wǎng)慢病管理平臺(tái)網(wǎng)絡(luò)安全管理措施 互聯(lián)網(wǎng)慢病管理平臺(tái)既需要依靠合理的技術(shù)手段，也需要完善的制度規(guī)范來保障平臺(tái)持續(xù)穩(wěn)定運(yùn)行。建立健全慢病管理平臺(tái)的管理制度，包括人員安全管理、平臺(tái)建設(shè)安全管理、平臺(tái)運(yùn)維安全管理，并詳細(xì)制定各種情形對(duì)應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，包括平臺(tái)設(shè)備斷電、斷網(wǎng)、服務(wù)器軟硬件故障、網(wǎng)絡(luò)安全突發(fā)事件等。一旦發(fā)現(xiàn)隱患或事件，要及時(shí)防范、處置，避免產(chǎn)生嚴(yán)重后果。

4 小結(jié)

新冠疫情的爆發(fā)打亂了醫(yī)院和社會(huì)的秩序，對(duì)慢病患者就醫(yī)產(chǎn)生了較大影響。但壞的影響推進(jìn)了好的轉(zhuǎn)變，從一開始線下傳統(tǒng)就醫(yī)模式的低效無序轉(zhuǎn)變?yōu)榫€上互聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)模式的高效有序；從一開始線下慢病管理的短暫停止轉(zhuǎn)變?yōu)榫€上慢病管理的長(zhǎng)久持續(xù)。在疫情防控背景下，擁抱“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”成為醫(yī)患雙方共同的訴求，慢病管理模式的互聯(lián)網(wǎng)化提升了醫(yī)療服務(wù)的可及性，提高了健康數(shù)據(jù)的完整性和醫(yī)患溝通的效率、效果。