縱切橫縫加選擇性內括約肌切除術預防環狀混合痔術后肛門狹窄的臨床觀察

趙 強，康 進，陳朝暉，楊軍義，毛 紅，趙希忠，唐 平，李 薇

1.四川省第二中醫醫院(成都 610031);2.成都中醫藥大學(成都 610075);3.成都醫學院第一附屬醫院(成都 610500)

環狀混合痔是難治性疾病之一，因其痔核呈環形生長，不同程度、不同形態的脫垂或伴有血栓、炎癥的改變，手術中常遇到徹底清除痔核與保護切口間黏膜橋的矛盾[1]，痔手術后并發的肛門狹窄是不可忽視的重要因素，故設計一種盡可能徹底切除痔核組織，又能保證排便通暢，維護好正常肛門功能的手術術式在治療環狀混合痔上尤為重要。該術式在原有術式“翼型切縫結扎內注術”的基礎上改良而成[2]，結合現代微創手術觀點，形成了縱切橫縫加選擇性內括約肌切除術。本研究采用此方法治療80例環狀混合痔患者，取得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2016年5月至2018年5月于四川省第二中醫院肛腸科住院的環狀混合痔患者160例為研究對象。依據《中華人民共和國中醫藥行業標準》[3]中的環狀混合痔要求：肛門周圍靜脈叢曲張局部淤血伴有部分結締組織增生，與之對應內痔相互融合，且脫出成環狀包塊，局部可伴有糜爛，靜脈屈張并伴發血栓。指診壓痛，有硬結。排除肛周感染(如肛周膿腫、肛瘺等)及心血管、血液系統(如腦出血、白血病等)嚴重原發性疾病、惡性腫瘤、精神疾病患者。入組患者年齡40～70歲，詳細告知治療過程并簽署知情同意書及手術同意書。按照隨機數字表法分為兩組，每組80例。治療組(縱切橫縫加選擇性內括約肌切除術治療環狀混合痔)男48例，女32例，年齡(51.14±11.12)歲，病程(8.12±2.47)年，痔核脫出可自行回納41例，痔核脫出需用手回納28例，痔核脫出難以回納11例；對照組(外剝內扎術組)男45例，女35例，年齡(53.39±13.37)歲，病程(9.24±3.03)年，痔核脫出可自行回納45例，痔核脫出需用手回納26例，痔核脫出難以回納9例。兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組 麻醉滿意后，擴肛使肛門可容納3～4指。沿肛門后正中側從齒線至肛緣做一約1.5 cm縱向切口，切斷部分肥厚內括約肌；擴肛至肛門可容納4指，按翼狀修剪切口創緣，目的使切口邊緣的肛管黏膜與肛緣對合，用4號線全層縫合，間斷或全程縫合3針。外痔根部向齒線方向作一放射狀梭形切口，切除各外痔和其下靜脈叢至齒線下0.5 cm處，齒線下方盡量保留，后用中彎血管鉗經切口頂端外痔根部和相應內痔下部鉗夾，用圓針穿3個“0”線8字縫合，修剪殘端。同法處理其他高突部分混合痔，指檢可容兩指順利進入，于切口周圍可采用皮內皮下注射長效止痛液對癥止痛。

1.2.2 對照組 麻醉方式同治療組，4指擴肛，用中彎鉗將痔核脫出肛門外，外痔根部向齒線方向作一放射狀梭形切口，切除剝離外痔和其下靜脈叢至齒線下0.5 cm處，中彎鉗從內痔根部至內痔頂部縱行鉗夾，用3個“0”圓針8字結扎，同法處理其他混合痔，指檢可容兩指順利進入，術后傷口封閉治療方案同治療組。

1.3 術后處理

術后兩組患者均予流質飲食，控便24 h，予抗炎、補液、止血等對癥處理，24 h后予中藥自擬方苦參湯中藥坐浴，坐浴時統一使用多功能肛腸康復熏洗椅(黃石雄卿醫療設備有限公司)，坐浴時間15 min，溫度30°，坐浴后給予自擬院內制劑黃連消炎膏，紫草油紗條換藥兩次，自擬中藥苦參湯包括：苦參60 g,千里光30 g，白芷30 g，蛇床子30 g，石菖蒲30 g，地膚子30 g，黃柏30 g，野菊花60 g，大黃60 g，紫草30 g，百部30 g，赤石脂30 g，土茯苓30 g，雞血藤30 g，蘆薈30 g，黃芪30 g，蒲公英30 g。

1.4 觀察指標

觀察術后肛門狹窄情況，包括狹窄分度情況、排便順暢程度、術后肛門括約肌功能和術后肛門常見并發癥，如疼痛、出血、肛門水腫等癥狀體征評分。

1.4.1 肛門狹窄的分類 1)輕度狹窄：病變累及肛門及肛管一部分，肛門直徑為1.5～2.0 cm，但食指尚可通過肛管；2)中度狹窄：病變累及肛門及肛管半周，肛門直徑為1.0～1.5 cm,食指不能通過肛管；3)重度狹窄：病變累及肛門及肛管全周，肛門直徑<1.0 cm，小指不能進入肛管。

1.4.2 排便順暢程度 視覺模擬評分法 (visual analogue scale，VAS)：選擇專用疼痛評分尺(活動標尺上有一條10 cm的橫線，一段為0，表示排便順暢，另一端為10，表示大便排出相當困難，讓患者根據各自排便狀態在標尺上滑動標記，表示排便順暢程度，并記錄相對應的數值。

1.4.3 肛門括約肌功能 Wexner失禁評分是應用最廣泛的排便失禁嚴重程度評估。該評分包括5個項目(固體糞便、液體糞便、腸胃氣失禁、需要穿戴護墊和生活方式改變)。每個項目根據始終/每日(4分)到從不(0分)進行評分。5個項目總和是總分，范圍從0分(表示完全可控)到20分(表示完全失禁)。

1.4.4 術后疼痛 采用VAS測量評分，0分為無疼痛，10分為極度疼痛。

1.4.5 便血情況 無明顯出血(0分)；手紙擦拭帶血(2分)；大便時點滴出血，便后自止(4分)；術后活動性出血，需縫扎止血(6分)。

1.4.6 肛緣水腫 0分：無水腫；1分：輕度，水腫直徑<0.5 cm, 高出皮膚<0.5 cm；2分：中度，水腫直徑0.5～1.0 cm，高出皮膚<1.0 cm；3分：重度，水腫直徑>1.0 cm，高出皮膚1.0cm以上。

1.5 療效評定標準

參照《中醫病證診斷療效標準》中痔病的療效判定標準[4]。治愈：癥狀消失，痔消失。好轉：癥狀改善，痔縮小；未愈：癥狀、體征均無變化。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者術后肛門狹窄情況比較

治療組術后肛門狹窄發生情況低于對照組，差異有統計學意義(P=0.009)(表1)。

表1 痔術后肛門狹窄情況比較(n=80)

2.2 兩組患者術后大便順暢程度比較

治療組術后大便順暢程度評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者術后大便順暢度評分比較(分，

2.3 兩組患者術后肛門括約肌功能比較

兩組術后肛門括約肌功能均得到了改善，但組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者術后肛門括約肌功能評分比較(分，

2.4 兩組患者術后常見并發癥的比較

術后并發癥如出血、疼痛及肛緣水腫的程度比較，治療組均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(表4)。

表4 痔術后常見并發癥評分比較(分，

2.5 兩組患者治愈率和復發率比較

兩組患者均無復發,復發率為0%。兩組患者治療總有效率相同，均為100%(表5)。

表5 兩組患者療效比較(n=80)

3 討論

環狀混合痔的發生是由于存在反復肛墊下移，痔核內血管增生擴張，沒有瓣膜的痔靜脈在腹壓、便秘等因素下導致的擴張屈曲。由于其發病時間長，導致組織松弛，血管肌肉彈性下降，血管脆性增加，以至手術成為治愈該病的唯一手段。目前針對環狀混合痔的手術方式眾多，從傳統的開放式或閉合式的外剝內扎痔切除術到超聲多普勒引導下的痔動脈結扎術，Ligsure痔切除術，從吻合器的痔上黏膜環切術到雙吻合器的經肛吻合器直腸切除術，套扎治療的痔瘡自動套扎術，但術后并發癥或多或少存在導致肛門狹窄的問題。

治療混合痔的最經典術式為外剝內扎術，目前仍在臨床上廣泛應用，但其在治療環狀混合痔上面仍存在一定缺陷，如：1)比如外剝內扎V型切口過大導致的肛管皮膚損失過多，術后疤痕導致的肛門狹窄。2)結扎內痔處于同一平面，使得該平面腸腔直徑縮短導致肛管狹窄[5]。3)相鄰內痔組織結扎太近使得相鄰黏膜形成“擱板征”，指檢時可捫及弦狀感，若不處理會引起術后排便不暢。4)多處肛管切除損傷或縫扎過多導致肛管感受器損傷出現術后溢氣、溢液等感覺性不完全性肛門失禁。5)住院時間長，恢復期慢。另有研究[6]報道，外剝內扎術后出現肛門狹窄的并發癥約2.9%。

吻合器痔上黏膜環切術若荷包縫合過深，切除肌肉過多，加上鈦釘異物刺激，會出現術后疤痕導致的腔內狹窄，甚至雙吻合器手術，過多的鈦釘引起的疤痕導致局部肛管、直腸部位解剖、生理功能的改變，引起肛管狹窄，低位直腸狹窄。另外切除吻合動作若過于靠近齒線感覺區，則術后易出現急便感、直腸刺激癥狀等并發癥。

縱切橫縫加選擇性內括約肌切除術是在傳統經典外剝內扎術式的基礎上加以改良，結合中醫學術思想及現代加速康復理念，平衡了盡可能多的切除痔與保護肛門功能間的矛盾，可重復性強，易于掌握，優勢如下：1)縱切橫縫，減壓防窄。該手術術式首先選擇沿肛門后正中側從齒線至肛緣做一約1.5 cm縱向切口，其思路是借鑒了肛裂手術的縱切橫縫術，肛裂最常見發生的位置是肛管后正中區，肛門周圍的括約肌是一束由前向后包裹肛管直腸的肌束。而肛管后側由于血管吻合少，更易形成潰瘍導致疼痛出血。而以往的環狀混合痔手術由于術中多處痔核需切開縫扎，肛門周徑較術前必然減小，利用中醫“不治已病治未病”的思想，先將后側縱行切口橫縫改為橫行切口，擴大排便時大便對后側肛管帶來的張力，且切斷部分肥厚內括約肌，減輕后側肛管內肌肉緊張帶來的靜息壓，改善淤血所致的缺氧狀態[7]，減輕排便疼痛，防止因排便疼痛導致的括約肌痙攣帶來的排便不暢。2)線性切口，留橋護肛。經典的外剝內扎術要求在外痔根部的兩側皮膚做“V”形切口，在切口到達肛管處內收，保護黏膜橋，特別是在切除的兩個痔核間，必須保留一條寬約1 cm的正常黏膜皮膚，防止肛門狹窄[8]。而本術式在外剝內扎的處理上選用外痔根部向齒線方向作一放射狀梭形切口，使傳統手術對肛管齒線附近的黏膜的扇形損傷為線性損傷，最大限度保護相鄰兩處痔核間的黏膜橋，盡量預留足夠皮橋，保護肛門功能，防止肛門狹窄。3)徹底剝離，間斷縫合。環狀混合痔是混合痔反復發作，病情加重，痔核增生肛門一周后融合呈梅花狀改變的一種復雜性痔病[9]。故痔核下血管多肥大增生，這也符合痔的血管增生學說，故本術式在處理切口下血管時強調對肥大、曲張的血管進行徹底清除。另外結合封閉式外剝內扎術的特點及快速康復理念注重關閉傷口，改連續縫合為間斷縫合，可減輕術后切口張力，減少水腫發生，這在本本研究中也得到了證明。

綜上述所，縱切橫縫加選擇性內括約肌切除術在治療環狀混合痔優勢明顯，具有操作簡便、經濟、可復制等優勢，特別在防止術后肛門狹窄等并發癥方面有良好的效果。