超聲引導技術在危重患者外周靜脈穿刺中的循證應用*

劉嘉斌, 唐 荔

四川大學華西醫院 呼吸與危重癥醫學科/華西護理學院(成都 610041)

靜脈通道是危重患者治療及用藥的“綠色通道”。當患者處于緊急搶救情況時，常來不及做中心靜脈置管(central venous catheter,CVC)或經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter,PICC)置管，部分患者由于自身或疾病條件的限制，也不適合做PICC或CVC穿刺。因此，需要護理人員能及時有效地建立外周靜脈通道，為危重患者的救治提供用藥保障。部分患者因為肥胖、四肢腫脹、血容量不足血壓下降造成外周靜脈充盈不良、老年患者伴有皮膚色素沉著以及血管脆性增加等原因，常存在外周靜脈置管困難的情況[1]。研究[2]報道，外周靜脈穿刺一次性成功率僅為60%。因此，需要ICU護士具備建立更高效的外周靜脈通道技能，為危重患者的救治爭取寶貴時間。本研究檢索并總結利用超聲引導技術輔助進行外周靜脈穿刺的相關證據，為危重患者建立外周靜脈通道提供指導，并評價其效果，現報道如下。

1 檢索證據及方法

1.1 提出臨床護理問題

針對部分危重患者由于各種原因無法行CVC或PICC穿刺置管，而外周靜脈穿刺又存在困難的現狀，提出臨床問題：采用超聲引導這種可視化技術輔助進行外周靜脈穿刺是否可行？采用循證醫學中的研究對象、干預措施、對照措施、結局指標及研究設計(participants,interventions,compansons,outcomes,study design,PICOS)法原則進行問題陳述。在本研究中，P為需行外周靜脈穿刺且外周靜脈穿刺困難的患者；I為超聲引導外周靜脈穿刺；C為常規肉眼觀察解剖位置或觸摸“盲法”；O為初次置管成功率、穿刺次數、穿刺時間、并發癥發生率。S為實踐指南證據總結、系統評價及與本研究主題密切相關的原始研究。

1.2 文獻檢索

1.2.1 檢索詞 英文檢索詞包括ultrasound/ultrasonography、catheterization/cannulation、peripheral vein/peripheral venous access/peripheral intravenous cannulation；中文檢索詞包括超聲引導、外周靜脈穿刺置管。

1.2.2 檢索策略 計算機檢索外文數據庫(PubMed、Cochrane圖書館、美國國立指南庫等)和中文數據庫(萬方、知網文獻數據庫)。檢索內容為關于超聲引導下行外周靜脈穿刺置管術的相關研究，先檢索相關指南，然后檢索證據水平較高的隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)、Meta分析或系統評價(systematic review，SR)。檢索時限均從建庫至2018年5月30日。以PubMed為例，檢索策略如下：#1 “ultrasound OR ultrasonography”；#2 “catheterization OR cannulation”；#3 “peripheral vein OR peripheral venous access OR peripheral intravenous cannulation”。

1.2.3 檢索結果 經計算機檢索獲取外文文獻462篇，中文文獻46篇。文獻入選標準：1)與超聲引導外周靜脈穿刺置管相關原始研究和基于原始研究的SR或Meta分析；2)近5年的相關指南。文獻排除標準：1)與超聲引導PICC穿刺置管或超聲引導頸內靜脈穿刺相關的研究；2)超聲引導應用于兒童外周靜脈穿刺的相關研究；3)重復報告、存在研究設計缺陷、數據不完整、結局效應不明確、調查類研究。最終篩選出可參考的文獻證據：指南2篇，專家共識3篇，證據總結1篇，系統評價1篇(表1)。

表1 納入文獻概況

1.3 超聲引導外周靜脈穿刺的相關證據

對超聲引導建立外周靜脈穿刺的證據進行匯總，從檢索文獻及近5年的指南匯總、是否適用、穿刺前準備、超聲引導下穿刺方法及穿刺后觀察5個方面進行證據總結(表2)。

表2 超聲引導下外周靜脈穿刺的證據總結

1.4 證據的應用

結合檢索到的證據，經ICU護士長、靜療護理小組專家、ICU醫生等討論認為，對于外周穿刺置管困難的危重患者，使用超聲技術引導穿刺可以提高靜脈穿刺置管的成功率和護士的工作效率，為患者爭取治療時間，并減輕反復穿刺帶來的損傷。由本科室超聲小組醫生及護理專家對臨床護士進行超聲培訓后，將證據應用與臨床，并比較應用前后的效果差異。

1.4.1 臨床資料 采用便利抽樣法，選取2018年6月11日-8月31日四川大學華西醫院呼吸與危重癥醫學科收治的危重患者23例作為研究對象。

1.4.2 分組與方法 采用非隨機對照試驗將研究對象分為試驗組(n=12)和對照組(n=11)。試驗組患者在入住ICU期間的所有外周靜脈穿刺置管均采用超聲引導穿刺，對照組患者在入住ICU 期間所有外周靜脈穿刺置管均采取常規方法穿刺(肉眼觀察解剖位置或觸摸“盲法”)。記錄每次置管所需穿刺次數、穿刺時間、置管成功所需時間、留置針使用數量及穿刺時并發癥發生情況，每位患者的每次外周靜脈置管需求記為1次置管需求。

1.5 統計學方法

2 結果

兩組累計收集外周靜脈置管需求63次，試驗組33次，對照組30次。經數據收集及統計分析結果顯示：試驗組初次置管成功率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)；試驗組總穿刺次數、置管成功所需時間及留置針使用數量較對照組少，差異有統計學意義(P<0.001)；兩組在穿刺時并發癥發生率方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者外周靜脈穿刺置管結果比較

3 討論

在緊急搶救狀態下，快速準確地建立靜脈通道才能保證搶救藥物及時有效地應用。重癥監護室中的危重患者常常面臨著病情危重，外周血管條件極差，血管穿刺難度大，穿刺失敗風險高的問題。如何才能在短時間內建立有效的靜脈治療通道，是困擾臨床工作者的難題。

超聲技術具有靜脈通路顯現功能[9]，已廣泛應用于經外周靜脈穿刺中心靜脈置管等領域[10-11]。本研究通過檢索超聲引導外周靜脈穿刺的相關證據，確定其可行性和適宜性，并結合臨床情境和科室現有條件，運用證據指導臨床實際應用，并評價其應用效果。結果表明，使用超聲引導這種可視化方法可以有效提高置管成功率、減少穿刺次數、節省穿刺時間、減少留置針耗材的使用(P<0.001)，說明超聲技術在危重患者的外周靜脈穿刺領域中具有積極意義。在應用過程中發現，超聲輔助穿刺與常規方法穿刺相比，在靜脈穿刺相關并發癥(誤傷神經、血腫形成、出血)發生方面比較，差異無統計學意義(P>0.05), 本研究中最主要的穿刺并發癥為血腫形成，這可能與兩方面原因有關：1)樣本量選取較少；2)操作者對超聲應用不熟練。在實踐過程發現，雖然可以借助超聲“找到”靜脈血管，但操作者時常出現無法準確判斷穿刺深淺現象，致使發生“穿透”血管的情況，易導致血腫形成。在今后的研究中，可進一步探討超聲引導下外周靜脈穿刺的并發癥預防，制定相應的操作規范，或開展更大樣本的研究， 進一步探討其深層次原因。

綜上所述，本研究通過采用超聲引導技術的循證及用證實踐，提高了危重患者外周靜脈穿刺置管的成功率，同時提升了護理人員循證及用證能力。