0.5%羅哌卡因腰麻分次注藥用于重度子癇前期剖宮產效果分析*

何 鵬，張 麗，梁永濤，周述芝△，冉 鑫

1.雅安市人民醫院 麻醉科(雅安 625000)；2.川北醫學院 麻醉學系(南充 637000)

重度子癇前期產婦的臨床表現為高血壓、蛋白尿、全身水腫等，發生率為 2.77%，是導致產婦死亡最主要的原因之一[1]。剖宮產終止妊娠是子癇前期的重要治療手段之一。維持腰麻下先兆子癇產婦剖宮產術中血流動力學穩定對母嬰安全尤為重要。Badheka等[2]發現，對妊娠期血壓正常產婦采用腰麻分次注藥方法行剖宮產手術，產婦術中血流動力學穩定性優于單次給藥產婦。本研究觀察0.5%羅哌卡因腰麻分次注藥用于重度子癇前期產婦剖宮產手術，比較其麻醉效果和對產婦血流動力學及新生兒的影響，為重度子癇前期產婦提供更加安全的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取 2018年12月至2020年1月雅安市人民醫院收治的68例重度子癇前期孕婦。根據隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組34例。納入標準：1)重度子癇前期診斷標準參照《婦產科學》第8版；2)孕婦孕周>36周；3)單胎初次妊娠；4)ASA分級 Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：1)椎管內麻醉禁忌者；2)孕婦拒絕；3)合并其他病理產科。退出標準：1)胎兒宮內窘迫；2)穿刺困難改為全身麻醉者；3)術中大出血者。本研究經本院倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者入手術室后常規建立靜脈通路，鼻導管吸氧3 L/min，監測患者血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、氧飽和度(SpO2)。按照 0.75%羅哌卡因 2 mL加10%葡萄糖注射液1 mL的方法配置成0.5%重比重羅哌卡因，由經驗豐富的麻醉醫師實施腰麻(L3～L4)，注入 0.5%羅哌卡因2.5 mL。對照組實施單次給藥法，一次推注羅哌卡因2.5 mL，注藥速度為1 mL/5 s；試驗組實施分次給藥法，先推注0.5%羅哌卡因1.5 mL，60 s后再推注余下的1 mL，注藥速度為1 mL/5 s。給藥后床左傾30°，產科醫師完成消毒鋪巾即將切皮時，將左傾床位回位至水平，手術開始。兩組患者在麻醉手術期間給予5～10 mL/kg乳酸林格氏液。胎兒娩出后，靜脈給予縮宮素10 IU。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般情況 記錄兩組患者年齡、體重指數(body mass index,BMI)、液體量、切皮時間、新生兒娩出時間、手術時間。

1.3.2 麻醉效果 觀察感覺阻滯起效時間、感覺阻滯最高平面及運動阻滯起效時間。每3 min記錄1次感覺神經阻滯平面，直至達到最高阻滯平面。

1.3.3 血流動力學情況 分別記錄患者麻醉前、注藥時和注藥后3、6、9、12、15 min平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)。低血壓標準及處理：MAP低于術前基礎值20%診斷為低血壓，給予靜脈注射去氧腎上腺素50～100 μg。

1.3.4 并發癥記錄 患者術中并發癥：低血壓(MAP下降>20%基礎 MAP)、心動過緩(HR<50次/min)、惡心嘔吐、寒顫?；颊咝g后并發癥：頭痛、腰背痛及尿潴留。

1.3.5 新生兒Apgar評分 記錄兩組新生兒1、5 min的Apgar評分。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者年齡、BMI、液體量、切皮時間、新生兒娩出時間、手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者麻醉效果比較

兩組患者的感覺阻滯起效時間、感覺阻滯達峰時間及運動阻滯起效時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。試驗組有2例患者感覺阻滯平面≥T4， 對照組有3例患者感覺阻滯平面≥T4，差異無統計學意義(P>0.05)(表 2)。

表2 兩組患者麻醉效果比較

2.3 兩組患者MAP比較

入室時，兩組患者MAP比較差異無統計學意義(P>0.05)。注藥后3～15 min兩組患者MAP較注藥前(基礎值)均降低，差異有統計學意義(P>0.05)。試驗組在注藥后3 min時MAP降低幅度低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；其余時間點，兩組患者MAP差異無統計學意義(P>0.05)(表 3)。

表3 兩組患者MAP比較

2.4 兩組患者并發癥及新生兒 Apgar 評分

試驗組患者低血壓發生率為14.7%，對照組患者低血壓發生率為38.2%，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者惡心嘔吐發生率差異無統計學意義(P>0.05)；試驗組去氧腎上腺素使用量中位數為0(0，150)，對照組去氧腎上腺素使用量中位數為50(0，150)，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組新生兒 Apgar 評分差異無統計學意義(P>0.05)(表4)。

表4 兩組患者并發癥及新生兒 Apgar 評分

3 討論

重度子癇前期患者表現為妊娠期血壓升高，同時合并嚴重的多器官并發癥，如急性心衰、低蛋白血癥、腎功能不全等，給產婦及新生兒造成嚴重影響[3]。保證重度子癇前期患者剖宮產圍術期安全，避免因術中血壓波動及胎盤灌注不足是麻醉醫生考慮的主要問題[4]。因腰麻可迅速阻滯運動及感覺神經等優勢，已被廣泛應用于普通孕婦及重度子癇前期患者剖宮產術中[4-5]。Nugroho等[6]研究發現，采用0.5%布比卡因10 mg腰麻用于妊娠高血壓患者，結果發現分次注藥或單次注藥方式對感覺或運動神經阻滯效果相當。本研究發現，兩組患者感覺阻滯起效時間、感覺阻滯達峰時間、最高感覺阻滯平面及運動阻滯起效時間差異無統計學意義(P>0.05)，表明0.5%羅哌卡因2.5 mL腰麻用于重度子癇前期患者效果可靠，相對于不同濃度、不同容量的羅哌卡因，產婦體位甚至穿刺部位而言，推注方式及時間對麻醉平面擴散的影響相對較小。

有關腰麻對重度子癇前期患者剖宮產術產婦的血流動力學影響的研究結果并不一致。Sivevski等[7]研究發現，腰麻下重度子癇前期產婦的低血壓發生率低于正常產婦。另一多中心隨機對照研究認為，重度子癇前期患者行蛛網膜下腔麻醉后發生嚴重低血壓的例數及使用麻黃素的劑量高于硬膜外麻醉，但兩組患者發生低血壓的時間均較短[8]。本研究結果發現，試驗組僅在注藥3 min時MAP下降程度低于對照組，試驗組低血壓發生率低于對照組，表明腰麻采用分次注藥方式可穩定血流動力學，降低低血壓的發生率，分析原因為試驗組羅哌卡因推注時間延長，對血管舒縮神經纖維阻滯延緩，因而血壓下降幅度減小。當然也可能因為影響血壓的因素較多，本研究無法做到一一控制，如體位、血管內容量、術前降壓藥的使用、患者既往是否有高血壓等病史[9]。因此，將進一步觀察腰麻不同注藥方式對重度先兆子癇患者心輸出量、外周血管阻力的影響。

隨機對照試驗中發現，在腰麻下行剖宮產術的重度子癇前期產婦，與15 mg麻黃堿比較，50 μg去氧腎上腺素可更好地維持心輸出量和全身血管阻力[10]。因此，本研究選用去氧腎上腺素用于低血壓處理，結果發現兩組患者使用量差異無統計學意義(P>0.05)，分析其原因可能為重度子癇前期患者因為妊娠導致炎癥介質釋放，血管強烈收縮，對血管活性藥物的敏感性增加[11]。

本研究還發現，兩組患者惡心、嘔吐發生率和新生兒Apgar評分差異無統計學意義(P>0.05)，說明0.5%重比重羅哌卡因12.5 mg分次注藥用于重度先兆子癇患者腰麻不增加并發癥發生率，也不影響新生兒子宮胎盤血流灌注。

綜上所述，腰麻采用0.5%羅哌卡因分次注藥用于重度先兆子癇產婦剖宮產手術，麻醉效果好，血流動力學更加穩定。