病例檔案的特點及其管理要求探討

白海燕

（河北省承德市隆化縣婦幼保健院，河北 承德 068150）

1 病歷檔案的特點

1）有效維護病歷檔案的安全性及完整性。從醫(yī)學(xué)角度來看，社會個體的身體狀況以及健康狀況具有一定的波動性，患者于不同期間到相同醫(yī)院找同一醫(yī)生診療，因其所出現(xiàn)的癥狀、體征不一定一樣，其診斷結(jié)果也未必是一樣的。因此，從維護病歷檔案完整性以及安全性的角度來看，醫(yī)院按照一定的規(guī)則對病歷進行收集和保存，形成相應(yīng)的病歷檔案，能夠有效確保病歷檔案完整、真實、準(zhǔn)確，為后期的診療、護理及科研工作提供相應(yīng)的依據(jù)[1]。檔案管理人員根據(jù)不同的疾病類型對病歷檔案進行分類、整理、收集、利用，可以便于醫(yī)務(wù)人員更為高效地分析病人年齡、疾病類型，幫助醫(yī)務(wù)人員尋找更有針對性的治療方案以及預(yù)防方法。除此之外，嚴(yán)格按照規(guī)范的要求對病歷檔案進行管理，及時收錄相關(guān)的信息資料，能夠有效避免病歷丟失等情況的發(fā)生，確保病歷檔案得到妥善保管。

2）更好地發(fā)揮病歷檔案價值。病歷檔案主要反映了特定階段患者的身體狀況以及健康狀況，能夠幫助患者及醫(yī)務(wù)人員更好地了解相關(guān)情況。首先，對于醫(yī)務(wù)人員而言，病歷檔案具有重要的參考和科研價值。尤其是隨著患者數(shù)量不斷增加的現(xiàn)階段，病歷檔案資料也隨之增加。只有管理好病歷檔案，才能節(jié)省醫(yī)務(wù)人員的精力和時間，全面提升醫(yī)院工作效能以及醫(yī)療水平。其次，實踐中出現(xiàn)疑難雜癥時，通過查閱及分析相應(yīng)的病歷檔案，也能夠幫助醫(yī)務(wù)人員找出更為科學(xué)有效的治愈方法，提升醫(yī)院治理疑難雜癥的能力。再次，對于患者本人而言，病歷檔案能夠幫助其更好地了解自身身體狀況和健康情況，從而使患者更好地預(yù)防并治理疾病。最后，醫(yī)院具有重要的科研職能。病歷檔案作為臨床教學(xué)以及科研的資料信息，能夠幫助醫(yī)院進行科研，產(chǎn)生新的理論成果。

2 病歷檔案管理中常見的問題

1）安全保密管理滯后。病歷檔案的特殊性決定了其需要長久保存。然而，實踐中部分醫(yī)院忽視病歷檔案安全保密工作，甚至出現(xiàn)病歷檔案損毀、遺失、泄密等問題，嚴(yán)重影響了醫(yī)院的檔案管理工作[2]。一是紙質(zhì)類病歷檔案安全保密工作滯后。典型表現(xiàn)在沒有從制度層面明確檔案查閱、借閱、復(fù)制的相關(guān)流程及要求。二是數(shù)字類病歷檔案安全保密工作滯后。部分醫(yī)院開展病歷檔案信息化建設(shè)的過程中忽視安全管理，存在網(wǎng)絡(luò)配置不合理、安全保密技術(shù)不科學(xué)、設(shè)備老化等問題，容易受到計算機病毒以及非法程序的入侵，進而導(dǎo)致網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、檔案管理系統(tǒng)癱瘓以及病歷檔案被非法加密，難以有效保障病歷檔案的價值。

2）病歷檔案管理規(guī)范性欠缺。現(xiàn)階段，部分醫(yī)院尚未針對病歷檔案這一特殊檔案制定單獨的檔案管理制度，導(dǎo)致病歷檔案在管理過程中出現(xiàn)大量問題。一是未從制度層面明確病歷檔案立卷歸檔的標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)容、流程和要求，病歷及相關(guān)的資料沒有及時歸入檔案管理部門，進而在堆積、傳輸過程中出現(xiàn)遺失和損毀的問題。此外，制度缺失也導(dǎo)致檔案管理人員在立卷歸檔的過程中不夠規(guī)范，檔案質(zhì)量參差不齊。二是未從制度層面落實檔案管理職責(zé)，病歷檔案的分工不明，檔案管理人員的主動管理意識、服務(wù)意識不足，影響管理實效。

3）病歷檔案信息化建設(shè)緩慢。一方面，部分醫(yī)院檔案管理環(huán)境有待優(yōu)化，難以推動信息化建設(shè)的進程。典型表現(xiàn)在尚未配備檔案管理軟件、格式轉(zhuǎn)化軟件，難以對一系列的檔案材料進行數(shù)字化加工，影響后期數(shù)據(jù)庫建設(shè)[3]。另一方面，大數(shù)據(jù)技術(shù)、云儲存技術(shù)在病歷檔案信息化建設(shè)中的應(yīng)用不足，醫(yī)院檔案檢索能力、備份能力仍然有待提升。

3 病歷檔案的管理要求

1）做好保密管理工作，提升安全效能。病歷檔案涉及患者的隱私，具有重要的價值。要管理好病歷檔案，就必須要重視安全保密工作，避免發(fā)生泄密、損毀、丟失等問題。一是要對紙質(zhì)類病歷檔案進行安全管理。醫(yī)院要出臺并完善相應(yīng)的規(guī)章制度，確保病歷檔案查閱、調(diào)取、檢索、復(fù)制都符合相應(yīng)的流程和要求，充分保障患者隱私及檔案安全。此外，要進一步完善紙質(zhì)檔案室的硬件設(shè)施，購置并更新檔案密集架，確保紙質(zhì)檔案能夠規(guī)范、長久保存，為后期開發(fā)利用工作奠定良好的基礎(chǔ)。二是要對數(shù)字類病歷檔案進行安全管理。醫(yī)院要進一步通過數(shù)字加密、訪問權(quán)限限定、內(nèi)外網(wǎng)隔離、病毒查殺、防火墻等工具，對數(shù)字類病歷檔案進行保密管理，有效防止病毒、非法程序的入侵。

2）推動病歷檔案建設(shè)規(guī)范化，明確管理標(biāo)準(zhǔn)。一是要充分重視病歷檔案的立卷歸檔工作，堅持“應(yīng)收盡收，應(yīng)歸盡歸”的基本原則，注重病歷資料以及其他相關(guān)資料的全面收錄，避免相關(guān)信息資料分散和單一，形成科學(xué)完善的病歷檔案資源體系。此外，要從制度層面明確病歷檔案的立卷歸檔標(biāo)準(zhǔn)、流程、要求、時限，提升檔案管理人員及其他部門工作人員的責(zé)任意識，有效解決實踐中存在的歸檔不規(guī)范、歸檔不及時問題。二是要從制度層面明確責(zé)任落實以及績效考核。一方面，要理清病歷檔案管理人員、醫(yī)務(wù)人員以及其他業(yè)務(wù)部門的工作職責(zé)。以醫(yī)務(wù)人員為例，其填寫的病歷內(nèi)容一定要完整、規(guī)范，及時準(zhǔn)確反映患者的病情變化情況。病歷檔案管理人員則需要做好資料收集工作，確保病歷檔案完整、真實、準(zhǔn)確。另一方面，要強化績效考核，明確績效考核標(biāo)準(zhǔn)，提升檔案管理質(zhì)量在績效考核中所占的比重，倒逼檔案管理人員樹立責(zé)任意識。

3）強化病歷檔案信息化建設(shè)，實現(xiàn)信息賦能。一是要購置相應(yīng)的軟硬件設(shè)施，優(yōu)化醫(yī)院病歷檔案管理環(huán)境。醫(yī)院要購置并更新HIS系統(tǒng)、檔案管理系統(tǒng)、格式轉(zhuǎn)化系統(tǒng)，形成數(shù)字目錄，建立病歷檔案數(shù)據(jù)庫。二是要從系統(tǒng)化、精細(xì)化的角度出發(fā)，有計劃、有步驟地將大數(shù)據(jù)技術(shù)、云儲存技術(shù)應(yīng)用到病歷檔案信息化建設(shè)的各個環(huán)節(jié)。一方面，要通過大數(shù)據(jù)技術(shù)建立病歷檔案深度檢索模型，實現(xiàn)對字節(jié)、圖片等關(guān)鍵內(nèi)容的檢索，提升檢索實效。另一方面，要通過云儲存技術(shù)對病歷檔案進行自動數(shù)字備份，有效防范數(shù)字類病歷檔案在互聯(lián)網(wǎng)終端丟失、損毀的風(fēng)險。

4 結(jié)束語

病歷檔案是醫(yī)院檔案資源的重要組成部分，能夠在一定程度上反映醫(yī)院的管理水平以及發(fā)展程度。新醫(yī)改背景下，各個地區(qū)醫(yī)院愈發(fā)重視醫(yī)院病歷檔案建設(shè)工作，并采取了一系列有效措施，取得一定成效。然而，面對病歷檔案數(shù)量不斷增加的情況，部分醫(yī)院在管理病歷檔案過程中也存在不規(guī)范、不科學(xué)等問題。為此，醫(yī)院檔案管理人員必須要樹立新思維，采取新方式。具體而言，一是要做好保密管理工作，提升安全效能；二是要推動病歷檔案建設(shè)規(guī)范化，明確管理標(biāo)準(zhǔn)；三是要強化病歷檔案信息化建設(shè)，實現(xiàn)信息賦能。相信在檔案管理人員努力下，醫(yī)院能夠構(gòu)建完善科學(xué)的病歷檔案資源體系，進而更好地推動醫(yī)療檔案事業(yè)長遠(yuǎn)穩(wěn)健發(fā)展。