試論醫院病歷檔案管理

張 林

（菏澤市第二人民醫院，山東 菏澤 274000）

眾所周知，醫院病歷檔案管理內容主要是圍繞個人病歷情況為主，由醫院檔案管理部門統一保管的資料，這也是病人在就診期間比較真實與寶貴的檔案資源，更是醫院綜合工作中最為重要的一項內容，所以，在當前的新形勢下，加強醫院病歷檔案管理工作是尤為重要的一項工作，如何將病歷檔案發揮它最大的優勢也是當前最為重要的一項課題，畢竟在病人進入醫院就診的首要工作就是建立病歷檔案，這些資料也是后期臨床治療的憑證與最真實的數據，而比較常見的幾個內容就是護理記錄，診斷數據與治療資料這些。近幾年來，隨著醫療改革的深化與完善，人們對于健康意識也越來越高，醫院的病歷檔案管理也非常的重要與關鍵，本文作者根據當前的形勢對病歷檔案管理的發展趨勢作出了一定的分析。

1 發揮病歷檔案的社會作用

1.1 為各領域利用者服務

在社會經濟發展以后和人民對維權意識增強之后， 病歷檔案的用途范圍發生了很大變化。以前，信息只用于醫療服務，醫護人員用于了解病情，科研、教學及撰寫論文。如今的用戶增加到社保、醫保、商保和公、檢、法系統領域。病案室已成為醫院對外服務的一扇窗戶。目前，復印病案資料的服務已占日常病案事務工作的。病案管理人員要改變單純做保管員的思想，多宣傳病案的作用。提倡和鼓勵醫務人員正確使用病案，從為臨床診斷和治療服務延伸向科研、教學等教育范疇和社會保障等保障類型及公檢法等執法部門，工作由被動變為主動務，提高病案的使用率。

1.2 服務醫院管理層決策

病歷檔案是醫療業務信息的資源庫，檔案中的相關資料和數據可為院內提供各種分析，使管理層對醫療工作經營動態進行了解和掌握。在對年終考評、醫務人員晉升職稱等進行考核時，每位醫生對所管的病人和所開展的手術等量化指標一目了然，為醫院領導決策提供重要依據。

2 加強醫院病歷檔案的管理

2.1 加強病案質量意識

病歷檔案在操作中的直觀反映能力不強。不具有自查、自我認識的能力。僅通過人工核查，因工作量相當大，造成工作效率不高。所以醫院在原有的管理模式上，增設新型管理功能。在確保病歷檔案完整性、準確性的同時，提高收錄、核查、檢索效率。對醫療質量觀念薄弱的人員實行強化教育。對每一起醫療糾紛案件認真分析，查找病歷缺陷不足，總結經驗吸取教訓。同時，為防范和杜絕因病歷書寫不規范引起的醫療糾紛發生，必須提高病歷的書寫質量，將病歷書的書寫質量列為臨床醫務人員的業務考核內容。為了對病人負責、對醫療人員負責，加強自我保護意識。醫務人員要以高度的責任感，依法書寫病歷、依法管理病案。病案中的每一句話、每一個環節都很重要，都是法律依據；寫得好、用得好、管得好就是一塊無價之寶，就會成為保護自我的法律武器；否則就會成為醫療糾紛的把柄。

2.2 建立健全病案管理制度

醫院的工作重心是醫療，醫院管理的重點是提高醫療技術水平，改善醫院環境條件，更好更多地為病人提供服務。在病案運用中，因一些不健全的規章制度，致使對病案的認識不足，造成在病案形成過程中的一些缺陷和失誤。降低了病案信息的科學性和利用價值，引發了因病案導致的醫療糾紛。

還有，因領導不注重病歷檔案的管理甚至漠視。如2009年，一所醫院搬遷，因事前醫院沒通知，病案室工作人員沒有準備，造成在架病歷的序號混亂，給病案管理工作造成損失。這是一起典型對醫院對病案不負責任的所為。為防范這類事件的發生，必須建立健全各項病案管理制度。比如病案的日常管理、如何有效保管以及病案如何利用等實施制度化，并抓好落實。組織病案管理人員、醫院的醫務人員學習有關法律法規，使其從思想上提高認識；行動上提高病歷書寫質量，整理規范，科學管理，使病案在治療效果上、處理醫療事故中發揮作用。有時，通過各類知識的學習，幫助醫務工作者增強病歷檔案的法律意識和自我保護能力。

2.3 加強庫房保管制度

目前，醫院病歷檔案通常以紙媒為主。存放時間過長的檔案，由于受到自然的熏染和自損及其他意外干擾后，容易發生破損。對數據的完整性造成很大損害。新型電子數據庫房是病歷檔案管理的一項革新內容，引入網絡技術的電子數據庫占地面積小，存儲空間大，還能實現人工核查、檢索。大大地提高了效率。

2.4 完善病歷檔案借閱制度

由于各種原因，病歷檔案的借閱時間總有點長。在涉及一些糾紛或法律問題時，醫院病歷檔案具有很強的說服力，是法律依據。隨著借閱病歷檔案的人員數量增多，病歷檔案容易發生破損和破碎或受潮，影響了病歷檔案的生命周期，存儲的完整性受到了威脅。無論是大型綜合醫院，還是小型醫院都受到這種狀況的困擾。原始的病歷檔案是不能修復的。因此，有理由有必要完善病歷檔案的借閱制度，采取必要的防護措施，降低檔案借閱次數，做好檔案備份工作在審批借閱請求時，對病歷檔案用途要審核。在不需要檔案原件的，可以出示復印件；如不符合借閱標準的，醫院可以駁回病例借閱請求。

3 結束語

綜上分析，醫院檔案病歷檔案管理工作是醫院發展中重要的一個環節，也是醫院檔案資源的重要組成部分，從當前來看，醫院病歷檔案不再單單是醫院的內部材料，也是社會穩定發展的重要基礎與前提，在維護病人合法權益的同時，同時也要維護醫務人員的合法權益。所以，在當前這種大環境下，加強醫院病歷檔案管理工作是未來發展的堅實基礎，因此，醫院檔案管理人員更要意識到當前工作的重點，通過各方面的努力來加強醫院病歷檔案的管理工作，加強對醫院管理制度的完善與改革，使檔案管理信息化的發展更上一個臺階。