腮腺淋巴上皮癌22例臨床分析

張曙光， 尹西騰， 徐文光， 韓偉， 劉喆

1.淮安腫瘤醫院口腔科，江蘇 淮安（223001）； 2.南京大學醫學院附屬口腔醫院，南京市口腔醫院口腔頜面外科，江蘇 南京（210008）

淋巴上皮癌（lymphoepithelial carcinoma，LEC）是臨床上一種較為罕見但分化差的惡性腫瘤，以未分化的上皮腫瘤細胞為特征，伴有豐富的淋巴樣間質組織；其可以發生在不同的原發部位，如鼻咽、唾液腺、扁桃體、胸腺、肺、乳腺、子宮、胃、尿道、膀胱和皮膚等。涎腺淋巴上皮癌僅占所有涎腺惡性腫瘤的0.4%，其中80%發生在腮腺［1］。目前臨床醫生對于腮腺淋巴上皮癌的認識以及治療尚不統一，因此需要獲得更多的臨床資料，以期能制定出最佳的治療策略。本文回顧了南京大學醫學院附屬口腔醫院口腔頜面外科自2012 年10 月至2019 年11 月收治的22 例腮腺淋巴上皮癌病例，對其臨床診治資料進行總結分析。

1 資料和方法

1.1 病例來源

南京大學醫學院附屬口腔醫院口腔頜面外科2012 年10 月至2019 年11 月收治的患者22 例，所有病例均經病理學檢查，由兩名經驗豐富的病理科高級職稱醫師獨立診斷，并通過鼻咽纖維鏡檢查排除鼻咽癌可能。通過查閱病例資料獲取所需信息。

納入標準：①經病理已確診且為腮腺原發的淋巴上皮癌病例；②按確診時所有病例已排除鼻咽部和其他部位來源的轉移癌；③病變均為單側；④隨訪時間為術后至少1 年。

1.2 研究方法

對22 例腮腺淋巴上皮癌患者的基本臨床資料、臨床表現、影像學檢查、治療方式及預后情況進行總結分析。

2 結 果

22 例腮腺淋巴上皮癌患者臨床資料如表1 所示。本組病例共22 例，其中男性8 例，女性14 例；年齡26～61 歲，平均年齡（44.09±10.26）歲；主訴病程3 日至18 年不等。

單側腮腺區多發腫塊1 例，其余21 例均為單側腮腺區單發腫塊；腫塊均表現為質地中等偏硬，活動度一般，大部分界清，無明顯觸壓痛。所有病例中僅1 例患者術后出現患側額紋消失的神經損傷癥狀。

術前檢查雙側頜下及頸部均未捫及腫大淋巴結。所有患者均行術前螺旋CT 檢查，CT 所示腮腺組織內軟組織腫塊影，其內密度影欠均勻，CT 值介于26～81 HU，15 例表現為類圓形，界限尚清晰（圖1a）；7 例表現為結節狀，界限稍不清晰或部分不清晰（圖1b）。22 例患者頸部CT 檢查均未見明顯腫大淋巴結。

22 例患者首次手術先行腮腺腫物及部分腺葉切除術，術后病理明確診斷后，根據臨床分期及結合患者及家屬意愿制定進一步治療方案。手術治療包括：腮腺腫物及部分腺葉切除+面神經解剖術、腮腺腫物及腮腺全葉切除術、腮腺淋巴上皮癌擴大切除術+腮腺全切術+面神經解剖術+肩胛舌骨上淋巴清掃術、腮腺淋巴上皮癌擴大切除術+腮腺全切術+面神經解剖術+全頸淋巴清掃術（表1）。

所有病例診斷最終依據病理學檢查，鏡下可見腫瘤細胞邊界清楚，上皮細胞生長活躍伴有異型性，可見核分裂像，腫瘤間質可見豐富的淋巴細胞浸潤；免疫組化檢測顯示，上皮組織CK8/18（+）、CK5/6（+）、p63（+）、S?100（+），間質淋巴細胞CD3、CD43、CD20 均（+）（圖2）；行頸淋巴清掃的患者有13 例，頸部淋巴結均未見明顯轉移癌。

表1 22 例腮腺淋巴上皮癌患者臨床資料Table 1 Clinical data of 22 patients with LEC in the parotid gland

Figure 1 CT axial image of lymphoepithelial carcinoma of the right parotid gland圖1 右側腮腺淋巴上皮癌CT 軸位影像

所有患者術后均行鼻咽纖維鏡檢查提示鼻咽部未見新生物，排除鼻咽癌可能。22 例病例中有13 例進行同側頸淋巴清掃，其中8 例患者行肩胛舌骨上淋巴清掃術，5 例患者行全頸淋巴清掃術，全部病例均保留患側面神經，經治療后無瘤生存13個月～7 年；9 例患者未行頸淋巴清掃，其中6 例Ⅰ～Ⅱ期患者，術中可見腫物包膜完整，與周圍組織無明顯粘連，術前頸部CT 未見明顯腫大淋巴結，則未予以同期頸淋巴清掃，余下3 例與患者及家屬交代治療方案無法接受頸淋巴清掃術，未行頸淋巴清掃的病例無瘤生存16 個月～8 年。

Figure 2 Pathological manifestations of lymphoepithelial carcinoma圖2 淋巴上皮癌的病理表現

20 例患者術后接受輔助放療，其中10 例同時行輔助化療；1 例患者術后僅行化療，1 例患者術后未行其他任何輔助治療。術后輔助放療劑量66～70 Gy，放療范圍包括原發病灶區加同側頸部淋巴引流區域；術后輔助化療，化療藥物為5?氟尿嘧啶加順鉑。

3 討 論

淋巴上皮癌又稱為淋巴上皮瘤樣癌、惡性淋巴上皮病變、伴有淋巴樣間質的未分化癌等［2］。1962 年，Hilderma 及同事首次報道1 例40 歲男性患者的腮腺淋巴上皮癌。該病具有明顯的人種和區域差異，好發于北極地區的愛斯基摩人、日本人及中國南方人［3］。一般女性發病率高于男性。

腮腺淋巴上皮癌臨床表現為質地中等偏硬的無痛性腫塊，生長緩慢，界限尚清，活動度一般，常與腮腺多形性腺瘤和腺淋巴瘤較難區分。當病程較長時可出現與周圍組織粘連，累及面神經出現面癱癥狀，頸部出現腫大淋巴結等。術前行CT 或MRI 檢查可以評估腫物的位置及與周圍組織的關系，仍然是術前檢查重要的輔助工具。對于唾液腺淋巴上皮癌是否存在特征性影像學表現，Ban等［4］通過回顧性分析28 例涎腺淋巴上皮癌的CT及MRI 影像學表現，根據邊緣及形態將病變分為三類：邊界清晰的類圓形、部分或界限不清的分葉狀或斑塊狀及浸潤生長界限模糊的不規則形狀，并且病變內未見囊性病變及鈣化，病變中心未見壞死，這可與唾液腺常見的惡性腫瘤如粘液表皮樣癌、腺樣囊性癌相區分。本組病例影像學檢查結果顯示腮腺腫物CT 表現為2 種情況，其中68.2%（19/22）病例的影像學表現為腫塊形態規則、界限清晰，與涎腺良性腫瘤特征相似，31.8%（7/22）病例表現為界限不清的結節狀。淋巴上皮癌在臨床表現和影像學上均缺乏特征，鑒別較為困難。而本組病例術前均未出現頸部淋巴結轉移，這與術前影像學提示頸部未見明顯腫大淋巴結基本一致。因此，術前行影像學檢查對于制定手術方式及術后放療方案具有參考價值。

唾液腺淋巴上皮癌的治療方式包括手術切除、放療和化療，而規范治療存在一定的爭議，目前，手術切除加術后輔助放療被認為是唾液腺原發性淋巴上皮癌的首選治療方法［5］。由于淋巴上皮癌局部侵襲性強，在考慮功能和解剖情況下應盡可能擴大范圍切除，保證足夠的安全邊界。淋巴上皮癌具有區域淋巴結轉移傾向，文獻中唾液腺淋巴上皮癌的頸部淋巴結轉移率大不相同，一般為20%～67%，20%出現局部復發和繼發淋巴結轉移，20%在3 年內出現遠處轉移，累及部位包括肺、肝、骨、腦等［6］。對于是否同期行頸淋巴清掃，主要爭議存在于臨床檢查及影像學未見可疑淋巴結轉移的患者是否需行預防性頸淋巴清掃，大多學者認為應該重視淋巴上皮癌的早期轉移，選擇性頸淋巴清掃有一定的必要性，頸清的范圍包括Ⅰb、Ⅱ區；利偉軍等［7］對25 例唾液腺淋巴上皮癌的研究指出，預防性頸淋巴清掃，可使1/5（5/25）患者免于帶瘤離院，減少復發；Yin 等［8］報道，對于腮腺淋巴上皮癌的淋巴轉移分布，T1?2 和T3?4 腫瘤的淋巴受累發生率差異無統計學意義，這表明頸部切除范圍或預防性頸部放療劑量不應取決于原發灶大小。而本組病例中，13 例患者進行頸淋巴清掃，9 例患者未行頸淋巴清掃，術后隨訪中1 例未行頸淋巴清掃且術后未行放療的患者死亡，其余患者均未發生復發或轉移；基于本次研究，對于不同臨床分期的患者，預防性頸淋巴清掃與不做頸淋巴清掃的患者相比，并沒有顯著提高患者生存率及降低腫瘤復發率，但考慮本研究病例數量有限，該結論需更多病例驗證。同樣有文獻報道，對于臨床及影像學檢查均未發現頸淋巴結轉移的早期唾液腺淋巴上皮癌，預防性頸淋巴清掃對生存率無明顯改善，建議僅行原發灶切除及所在腺體摘除即可，不必行頸淋巴清掃，但同時應保證嚴密隨訪。而對于臨床上頸部有可疑小淋巴結轉移時應對同側頸部淋巴結進行清掃［9］。

盡管面神經在臨床上80%都是完整的，但是腮腺淋巴上皮癌經常侵犯神經，Whelan 等［10］認為保留面神經會影響腫瘤安全性，主張同期切除累及神經以降低術后復發率。本研究中，所有患者術前均未累及面神經出現相應面癱癥狀，術中視面神經與腫物的關系均予以面神經解剖，保留面神經，術后僅1 例患者出現患側額紋消失，其余均無面神經損傷癥狀。從本次研究中可見，對于術前無面癱癥狀，術中腫物與面神經無明顯粘連者可保留面神經，可提高患者術后生存質量，且對術后生存率無明顯影響。

與其他的唾液腺癌相比，淋巴上皮癌具有未分化癌的特性，比其他未分化唾液腺癌有更好的預后，部分原因是由于對放射治療極為敏感。術后放療適應于所有淋巴上皮癌患者，并且放療靶區包括瘤床及同側頸部淋巴引流區［11］。研究顯示，放療對淋巴上皮癌的局部控制率超過90%［12］。本次研究中，91%（20/22）患者術后均予以放療，治療后沒有出現局部復發及遠處轉移，說明手術聯合放療可取得較好的效果。

淋巴上皮癌的預后存在差異，5 年生存率大概在50%～87%［13］，局部復發率高達28.9%，約20%患者3 年內發生遠處轉移。唾液腺淋巴上皮癌的5年、10 年和15 年生存率分別為90%、75%和54%［14］。也有研究報道生存率相對較低，1 年、3 年和5 年分別為86.15%、48.46%、24.23%［15］。預后的多樣性可能反映了早期研究對疾病的認知欠缺及治療方式差異相關。

腮腺淋巴上皮癌是臨床上較罕見的惡性腫瘤，臨床診斷和治療還存在一定爭議。腮腺淋巴上皮癌的診斷需排除鼻咽癌轉移后才可確定腮腺原發，其治療仍需進一步研究制定規范診療流程。本文通過22 例腮腺淋巴上皮癌回顧分析認為徹底切除腫瘤仍是主要治療方式，根據臨床檢查及影像學檢查頸部情況進行選擇性頸淋巴清掃，術后輔助放療；對于病變范圍較大，存在淋巴結轉移的患者增加輔助化療，以提高術后生存率，考慮到本次研究患者數量有限，隨訪時間較短，這一結論需要更多的病例研究來證明。