55例接觸性口炎的致病因素及臨床表現分析

劉柳， 王翔， 段寧， 趙毛毛， 許開源， 吳開慧， 黃帆， 王文梅

南京大學醫學院附屬口腔醫院口腔黏膜病科，江蘇 南京（210008）

接觸性口炎（contact stomatitis）分為兩類，一類為原發性接觸性口炎，是由接觸物本身的刺激作用引起。另一類為過敏性接觸性口炎（allergic con?tact stomatitis，ACS），是過敏體質者的口腔黏膜與過敏原接觸后，發生的過敏反應［1］。近年來，隨著口腔醫學和材料學的發展，新材料層出不窮，食物、藥物及口腔護理用品呈現多樣化，接觸性口炎發病率呈上升趨勢［2］。因此有必要對該病的致病因素、臨床表現等做回顧性分析，為該病的有效預防提供參考依據。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2017 年1 月至2020 年5 月于南京大學醫學院附屬口腔醫院口腔黏膜病科確診為接觸性口炎的患者55 例。臨床診斷根據病史、臨床表現和療效確定。具體包括可追溯接觸導致疾病的口腔接觸物；口腔黏膜病損為白色條紋或白色斑塊樣改變、紅斑樣改變、充血腫脹、水皰、糜爛或潰瘍等；斑貼試驗陽性或者施行診斷性治療，去除或停止使用可疑刺激物后病損減輕甚至消失。

1.2 研究內容

包括患者年齡、性別、導致接觸性口炎的口腔接觸物種類、病損部位、口腔病損表現形式等。

1.3 統計學分析

本研究采用SPSS 25.0 統計軟件進行數據分析。計數資料以頻數和百分數表示，組間比較采用卡方檢驗，檢驗水準為α＝0.05。

2 結 果

2.1 年齡及性別

根據WHO 年齡劃分標準，本組患者各年齡段人數分布如表1 所示。

表1 55 例接觸性口炎患者各年齡段分布情況Table 1 Age distribution of 55 patients with contact stomatitis n（%）

55 例患者中，男性19 例，女性36 例，女性為男性的1.89 倍；青年人占40.00%（22/55），中年人和老年人占比分別為29.09%（16/55）和30.91%（17/55）；不同年齡段接觸性口炎患者性別分布差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 導致接觸性口炎的口腔接觸物種類

導致接觸性口炎的口腔接觸物種類如表2 所示。在本組病例中，12 例因接觸食物、日用品等致病，占總數的21.82%；43 例因接觸牙科材料致病，占總數的78.18%；其中銀汞合金充填物致病29 例，占總數的52.73%，金屬冠致病5 例，占總數的9.09%，活動義齒塑料基托致病5 例，占總數的9.09%，樹脂充填物致病3 例，占總數的5.45%，藻酸鹽印模材料致病1例，占總數的1.82%。

2.3 接觸性口炎發生部位與病損類型

接觸性口炎常見口腔病損類型有苔蘚樣反應、紅斑型、糜爛型［3］，本組病例接觸性口炎發生部位包括頰、舌、唇、齦、腭，55 例患者病損區域累計共81 處，統計如下（表3）。

本組病例接觸性口炎發生部位以頰部最多見，舌部次之，再次之為唇部，而牙齦和腭部則相對少見。3 種病損類型在頰部黏膜的發生率差異具有統計學意義（c2＝7.940，P＝0.019），在頰部黏膜，苔蘚樣反應的發生率為55%（22/40），高于糜爛型20%（8/40）（c2＝5.538）和紅斑型25%（10/40）（c2＝5.934），差異具有統計學意義（P＜0.05），而糜爛型和紅斑型在頰部黏膜的發生率差異無統計學意義（c2＝0.002，P＝0.961）。而對于舌、唇、齦、腭部位，3 種病損類型的發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。另外，同一患者可同時在幾個部位存在病損，病損形式亦可多樣。

表2 導致接觸性口炎的口腔接觸物種類Table 2 Types of local oral contacts that cause contact stomatitis n（%）

表3 接觸性口炎發生部位與病損類型Table 3 Location and type of contact stomatitis lesion

3 典型病例

患者，女，47 歲，因發現舌頭白斑1 月余就診。患者1 月余前無意中發現舌頭白斑，無明顯疼痛，否認系統病史及藥敏史。

查體：左舌緣1.0 cm × 1.0 cm 較致密白色斑塊，少許白紋，略凸起，觸診粗糙，36面大面積銀汞合金充填物。

診斷：苔蘚樣反應。

治療過程：患者于外院拆除36 銀汞合金充填物，改用樹脂充填。1 周后復診，可見左舌緣模糊白色斑紋，觸診光滑。半年后復診，舌緣部位苔蘚樣病損消失（圖1）。

Figure 1 Oral mucosa changes in the patient with contact stomatitis before and after treatment圖1 接觸性口炎患者口腔黏膜治療前后變化

4 討 論

4.1 一般資料分析

接觸性口炎的患病率在1%～10%之間，女性較多［4］，本組病例中，女性接觸性口炎患者為男性的1.89 倍，與以往報道一致。針對接觸性口炎患者女性較多的原因分析，推測與女性穿耳洞及佩戴較多金屬飾品有關［5］。女性穿耳洞致皮膚破損，金屬直接接觸免疫細胞，同時長期佩戴金屬飾品，使得機體免疫系統被致敏。當此類患者接受口腔治療，口腔黏膜再次接觸相應過敏原時，誘發免疫反應，表現為過敏性接觸性口炎。Lagrelius 等［6］對17 912 例患者進行回顧性分析，結果顯示，鎳敏感性與穿耳洞相關，相對風險（relative risk，RR）為2.54，95%可信區間為2.35～2.75，且風險隨著穿耳洞次數的增加而增加，證實了穿耳洞的決定性作用。

另外，有文獻報道，雌激素在自身免疫性疾病及各種過敏性疾病的發生和發展中起到重要作用［7］，進一步解釋了接觸性口炎患者女性較多的原因。

4.2 病因分析

過敏性接觸性口炎是過敏體質者口腔局部黏膜與過敏原接觸后發生的過敏反應。牙科材料是導致過敏性接觸性口炎的最主要因素［8］，其中金屬類和丙烯酸酯類材料是重要的致敏材料［9］。

4.2.1 金屬材料 牙科金屬類材料暴露于口腔環境中，由于食物殘渣分解，細菌代謝產酸，導致唾液pH 值降低，金屬腐蝕析出金屬離子，這些金屬離子與內源性蛋白結合，形成金屬?蛋白質復合物，其作為過敏原，激活機體的免疫系統，引發Ⅳ型延遲型過敏反應。

文獻報道，口腔苔蘚樣病變患者銀汞合金接觸過敏發生率為58.5%［10］。歐洲10 個測試中心對19 793 名志愿者進行斑貼試驗，發現金屬修復體中鎳、鉻、鈷的過敏率分別為19.7%～24.5%、6.2%～8.8%和2.4%～5.9%［11］。

姜紅［12］報道1 例鈷鉻合金烤瓷冠導致過敏反應病例，其特殊之處在于患者主訴無口腔不適感，過敏癥狀表現為手部出現成簇的粟粒大小水皰，過敏原篩查結果顯示過敏原為氯化鈷。拆除鈷鉻烤瓷冠，15 d 后手部創面基本愈合，隨訪半年未復發。此病例提醒臨床醫生，口腔科金屬過敏的癥狀并不局限于口腔局部，可波及遠處的皮膚和黏膜，臨床醫生在診療工作中應有全局觀。

有文獻報道不同金屬材料在口腔環境中的抗腐蝕性能［13］，其中鈦一直被認為是生物安全性較高的金屬材料，在口腔種植領域應用廣泛，其表面的氧化膜穩定性高，具有較強的抗腐蝕性［14］。

有報道稱，如果鈦與其他類型的金屬共存，或暴露在氟離子中，其腐蝕性增加［15］。同時有研究發現，在鈦種植釘植入人體后，可在種植釘周圍的組織及遠隔組織中檢測到鈦離子［16］，說明鈦長期存在人體體液環境中，也會發生一定的腐蝕。

Hosoki 等［17］對270 例牙科金屬過敏患者進行斑貼試驗，其中鈦過敏原陽性反應總數為17 例（6.3%），并且這17 例患者同時對其他金屬過敏原有陽性反應。提示口腔醫生對有金屬過敏史的患者進行種植前檢查時，應詳細詢問過敏病史，并酌情行斑貼試驗。

4.2.2 甲基丙烯酸酯類材料 牙科甲基丙烯酸酯類材料主要包括復合樹脂、粘接劑、自凝塑料、活動義齒塑料基托［18］。Hansel 等［19］對牙科7 種粘接材料、8 種復合樹脂中的甲基丙烯酸酯進行鑒定及定量分析，粘接材料中最常見的甲基丙烯酸酯是2?甲基丙烯酸羥乙基酯（2?hydroxyethyl methacrylate，2?HEMA）和2，2?雙?［4?（2?羥基?3?甲基丙烯氧基丙氧基）苯基］?丙烷［2，2?bis?（4?（2?hydroxy?3?methylpro?penyloxypropoxy）phenyl）?propane，bis?GMA］。復合樹脂中最常見的甲基丙烯酸酯是bis?GMA 和三甘醇二甲基丙烯酸酯（triethylene glycol dimethacry?late，TEGDMA）。根據分析結果，約有1/2 的牙科粘接材料和復合樹脂中含有甲基丙烯酸酯。半揮發性2?HEMA 是最常用的添加劑，其他濃度超過1%的甲基丙烯酸酯是bisGMA 和TEGDMA，它們都是潛在的致敏劑［19］。

Peterson 等［20］報道了1 例正畸治療中使用“一體式”粘接劑導致過敏性接觸性口炎的病例。在本病例中，患者曾多次使用“三步法”粘接劑，均無過敏史，在使用新的“一體式”粘接劑時發生過敏反應。“三步法”粘接和“一體式”粘接劑含有相同的基本化學物質，唯一改變的是固化方法。在“一體式”方法中，一次性涂抹材料，氣槍輕輕吹干，然后光固化。在“三步法”中，每涂抹一次材料均用氣槍輕輕吹干，在最后一步進行光固化。“三步法”中增加的氣槍吹干的步驟是否能最大程度地減少口腔黏膜暴露于粘接材料，所有材料在“一體式”粘接劑中的組合是否增加了致敏的可能性，尚待進一步研究。本病例提醒口腔醫生，對于過敏體質的患者，選擇“三步法”粘接可能會減少過敏性接觸性口炎的發生。

除此之外，引起過敏性接觸性口炎的牙科材料還有藻酸鹽印模材料、橡皮障、橡皮圈、咬合墊、碘仿敷料［21］等。口腔醫生在進行口腔治療前，應仔細詢問患者是否有過敏病史，對于過敏體質患者，在知情同意的前提下可行斑貼試驗，盡量避免接觸可疑致敏物，同時告知患者材料可能存在的致敏性，以供患者作出合理的選擇。

4.2.3 原發性接觸性口炎 接觸性口炎中另外一類為原發性接觸性口炎，是因接觸物本身具有強烈的刺激作用而引起，任何人接觸后均可病變。值得一提的是，在本組病例中，有8 例患者因牙痛而自行采用含漱白酒、白醋，或用碘伏紗布濕敷口腔黏膜的方法，導致接觸性口炎。為此，筆者課題組檢索文獻及相關報道，發現大量關于治療牙痛或口腔潰瘍的偏方，比如含漱白酒、白醋，或用生姜、大蒜、蔥皮等貼敷口腔黏膜止痛，甚至有文獻報道，部分基層醫生采用硝酸銀局部燒灼的方法治療口腔白斑［22］，導致病情加重甚至癌變，給患者帶來極大的傷害。因此，既要加強患者對口腔疾病的認識，又要提高醫生的專業素養，嚴格遵照臨床病例診療指導及規范，謹慎行醫，減輕患者不必要的痛苦。

4.3 診斷與鑒別診斷

接觸性口炎的臨床表現多種多樣，可單發于某一特定部位，亦可累及多處口腔黏膜，故其診斷具有一定難度，了解其常見臨床表現，有利于口腔醫生做出正確判斷。

接觸性口炎常見口腔病損類型有苔蘚樣反應、紅斑型、糜爛型表現，苔蘚樣反應為患牙行銀汞合金充填物或行金屬冠修復后，對應黏膜上出現的白紋樣改變，患者常有粗糙感、燒灼痛［23］。在本組病例中，苔蘚樣反應最常見，特別在頰部黏膜，苔蘚樣反應發生率高于糜爛型和紅斑型，推測頰部最易與充填物或修復體反復摩擦所致。苔蘚樣反應須與扁平苔蘚、糜爛型接觸性口炎鑒別，臨床醫生需要重視，正確的診斷對于治療方案的選擇以及預后的判斷具有指導意義。匯總臨床病例資料并參考相關文獻［24］，接觸性口炎的鑒別如下（表4）。

糜爛型接觸性口炎表現為水皰、糜爛或潰瘍，甚至組織壞死，表面滲出形成偽膜覆蓋，鑒別如下（表5）。

表4 苔蘚樣反應鑒別診斷Table 4 Differential diagnosis of lichenoid reaction

表5 糜爛型接觸性口炎的鑒別診斷Table 5 Differential diagnosis of erosive contact stomatitis

藥物過敏性口炎發病前有用藥史，用藥和發病時間有因果關系。多形性紅斑發病與季節有關，春秋常見，可有復發史，且有自限性［25］。

綜上，接觸性口炎的診斷首先應詳細詢問病史，特別是過敏史、口腔疾病治療史，仔細排查可疑口腔接觸物。同時結合臨床表現、口腔內充填體及修復體情況，初步判斷致病因素。但因為接觸性口炎的臨床表現和病理學表現均不具有特異性，其診斷通常是假定的，只有在停用或清除可疑致敏原后炎癥消退才能確診。因此，必要時可在患者知情同意的前提下進行斑貼試驗或施行診斷性治療，以確定病因、明確診斷。

4.4 治療與預防

接觸性口炎的治療首先應去除可疑致病因素，如拆除銀汞合金充填物，拆除金屬冠，停止使用強酸、強堿刺激物等，在此基礎上予以對癥治療，均能取得良好的療效。

接觸性口炎的預防重點在于避免口腔黏膜接觸不良刺激和遠離致敏原。對于過敏體質者，應增強醫學方面的知識，了解易致敏物種類，留意自己的致敏物并做好記錄，必要時供醫生參考。對于口腔科醫生，應深入了解各種牙科材料，尤其新興材料的化學成分，分析其潛在致敏性，為患者提供更全面細致的診療服務。同時應加強口腔科普宣教，提高患者科學意識，呼吁患者謹慎對待“民間偏方”，避免人為因素導致口腔黏膜受到不良刺激，從而減少接觸性口炎的發生。