高齡老年冠心病PCI術后合并心房顫動患者住院期間抗凝治療的安全性及有效性

陳洪云 張勝波 徐紅梅 隋春興 姜 陽 安 樂

（大連市中心醫院，遼寧 大連 116033）

心房顫動是臨床最常見的心律失常之一，隨著患者年齡的增長患病率逐漸升高，嚴重影響患者的生活質量和生命安全[1-2]。在臨床上，5%～8%的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病）患者會合并心房顫動，尤其高齡老年冠心病患者合并心房顫動的比例明顯增高。臨床一般針對高齡老年冠心病患者，予以經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），而PCI術后需雙聯抗血小板治療，以預防支架內血栓的形成。由于心房顫動患者左心房血栓形成和冠脈內血栓形成機制不同，因此對冠心病PCI術后合并心房顫動的患者，既需要進行抗血小板治療以預防支架內血栓的形成，又需要抗凝治療以預防卒中。這種抗凝聯合抗血小板治療的抗栓治療方案，會明顯增加患者的出血風險，尤其是對于HASBLED評分≥3分高出血風險的老年患者[3-4]。出于對出血風險的擔心，在臨床實際應用過程中，往往存在抗凝治療不足的現象，在老年患者中尤為突出。既往研究多將高齡老年患者排除在外。本研究旨在探討在高齡老年冠心病經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后并發心房顫動患者住院期間抗凝治療的有效性與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2011年7月至2019年7月因冠心病行PCI治療且年齡＞80歲的18 732例非瓣膜心房顫動患者的臨床資料，排除年齡≤80歲的患者17 800例、未合并心房顫動患者780例，得到年齡＞80歲冠心病PCI治療且合并心房顫動患者共152例；除外中重度二尖瓣狹窄患者3例，惡性腫瘤患者1例，肺栓塞患者1例，嚴重肝、腎功能不全2例，凝血功能異常2例，嚴重血小板減低2例，臨床資料不全6例，最終共納入135例非瓣膜心房顫動患者。根據治療方法的不同將135例非瓣膜心房顫動患者分為對照組（38例）和抗凝組（97例）。對照組男17例、女21例，平均年齡為（83.10±3.20）歲；抗凝組男50例、女47例，平均年齡為（82.50±2.30）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 通過查閱電子病志及電話隨訪采集所有患者的既往病史、用藥情況、輔助檢查、化驗檢查結果等基線資料。采用HAS-BLED評分系統評估患者的出血風險（高血壓病1分，肝腎功能不全1或2分，卒中1分，出血1分，INR值波動1分，年齡＞6 5 歲1 分，藥物或嗜酒各1 分，共9 分）；采用CHAS2DS2-VASc評分系統評估患者卒中風險（充血性心力衰竭1分，高血壓病1分，年齡≥75歲2分，卒中/短暫性腦缺血發作/血栓史2分，血管疾病1分，女性1分，年齡65～74歲1分，共9分）。本研究納入所有患者均為栓塞高危、出血高危患者。兩組患者均接受經皮冠狀動脈造影檢查證實存在冠脈嚴重狹窄，并接受至少1枚支架植入治療，且合并心房顫動；明確診斷合并心房顫動病史或住院期間心電圖為心房顫動；依據患者住院期間是否應用抗凝藥物（低分子肝素、華法林及新型口服抗凝藥）將患者分為對照組和抗凝組。對照組術前給予累積量或負荷量阿司匹林（300 mg或600 mg）+氯吡格雷（300 mg或600 mg），術后給予100 mg阿司匹林+75 mg氯吡格雷口服，每日1次。抗凝組術前給予累積量或負荷量阿司匹林（300 mg或600 mg）+氯吡格雷（300 mg或600 mg），術后給予100 mg阿司匹林+75 mg氯吡格雷口服+抗凝治療，每日1次。兩組患者均依據臨床具體病情接受其他相關冠心病二級預防治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 主要心血管病不良事件 觀察兩組患者住院期間主要心血管病不良事件發生情況。主要心血管病不良事件定義：急性支架內血栓形成，再發急性ST段抬高型心肌梗死，左心室附壁血栓形成，心源性猝死，缺血性腦卒中及短暫性腦缺血發作。

1.3.2 出血事件 觀察兩組患者住院期間出血事件發生情況。出血事件分級采用BARC分級評估。BARC 0型：無出血；BARC 1型：非活動性出血；BARC 2型：活動性出血，達不到3～5型；BARC 3a型：血紅蛋白下降3～5 g/dL需輸血；BARC 3b型：血紅蛋白下降≥5 g/dL，需輸血（除外牙齒、鼻部、皮膚、痔瘡）；BARC 3c型：顱內出血；BARC 4型：CABG相關出血；BARC 5型：致死性出血。輕微出血事件為BARC 1、2型，重大出血事件為BARC 3、5型[11]。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者住院期間主要心血管病不良事件比較 兩組患者在住院期間均無急性支架內血栓形成、再發急性ST段抬高型心肌梗死發生。抗凝組心源性猝死發生率低于對照組（P＜0.05），但兩組總心血管病不良事件發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者住院期間出血事件發生率比較 兩組患者在住院期間均無顱內出血事件發生。抗凝組患者住院期間BARC 1、2型出血事件發生率高于對照組（P＜0.05）；對照組患者和抗凝組患者共有17例患者出現嚴重出血，兩組間BARC 3a型和BRAC 3b型出血事件發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者住院期間均無BRAC 3c及BARC 5型出血事件發生。見表2。

表1 兩組患者住院期間主要心血管病不良事件比較[n（%）]

表2 兩組患者住院期間出血事件發生率比較[n（%）]

3 討論

心房顫動是臨床最常見的心律失常疾病，成年人心房顫動的總體患病率較高，合并缺血性心臟病患者的患病率則更高。心房顫動會增加患者的病死率、缺血性卒中風險、出血性卒中發生率，嚴重影響患者的生活質量，威脅患者的生命安全[5]。2020年ESC指南建議對心房顫動患者進行ABC綜合路徑管理，其中A為抗凝卒中預防治療，B為更好地控制心室率和心臟節律，C為心血管疾病及其他共存疾病的優化治療。由此可見，抗凝卒中預防治療是心房顫動綜合治療的重要組成部分之一[6]。

冠心病是臨床最常見的心臟疾病之一，亦是心房顫動的危險因素。第4版ESC急性心肌梗死定義指出，冠狀動脈粥樣硬化斑斑塊及血小板血栓形成為冠心病的重要病理生理機制，因此，對于接受PCI治療的冠心病患者，建議術后常規應用雙聯抗血小板藥物治療至少1年[7-8]。冠心病合并心房顫動的高齡老年患者通常卒中和出血均為高危，雙聯抗血小板聯合抗凝治療的三聯抗栓治療方案會顯著增加患者的出血風險。2020年ESC指南推薦，出血高危患者在住院期間應用三聯抗栓治療，在出院后可改為抗凝加單聯抗血小板治療1～6個月，繼而單純應用抗凝藥物的抗栓治療方案；然而，出于對出血風險的顧慮，臨床醫師和患者更多的選擇了雙聯抗血小板治療的抗栓治療策略[9]。本研究中抗凝組患者輕微出血較對照組明顯增加，但兩組嚴重出血發生率比較差異無統計學意義，但盡管兩組患者在住院期間的主要心血管病不良事件發生率比較差異無統計學意義，但抗凝組住院期間心源性猝死發生率明顯低于對照組，因此，本研究為高齡老年冠心病PCI術后合并心房顫動患者住院期間應用抗凝藥物安全性和有效性提供了實踐依據。據報道，高齡老年冠心病PCI術后合并心房顫動患者在住院期間的抗凝治療總有效率約為71.8%，然而在出院后接受處方抗凝藥物的患者則遠遠低于這一數值，由此可見，臨床高齡老年冠心病PCI術后合并心房顫動患者抗凝治療率遠低于預期[10]。本研究中納入的所有高齡老年冠心病PCI治療且合并心房顫動患者均為卒中及出血高危患者，在住院期間抗凝加雙聯抗血小板治療的抗栓治療策略較單純雙聯抗血小板治療策略，并不增加患者嚴重出血事件發生率，且有更低的心源性猝死發生率。

綜上所述，在高齡老年冠心病PCI術后合并心房顫動患者住院期間應用抗凝治療并不會增加嚴重出血事件的發生風險，抗凝治療有助于降低非瓣膜心房顫動患者的心源性猝死發生率。