大面積皮膚撕脫傷治療中負(fù)壓封閉引流聯(lián)合燒傷外科技術(shù)的應(yīng)用研究

王東亮 馬曉騫 張曉啟

（1 沈陽(yáng)消防燒傷醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110010；2 武警遼寧省總隊(duì)醫(yī)院燒傷科，遼寧 沈陽(yáng) 110034）

撕脫傷一般損傷的結(jié)構(gòu)比較多，病情比較危重，損傷的復(fù)雜性更大，許多患者都合并有肌肉、肌腱或者骨關(guān)節(jié)等處組織深度損傷，治療難度相對(duì)較大，一旦治療不當(dāng)，極有可能會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的皮膚軟組織感染和肢體功能性障礙，嚴(yán)重者甚至危害到患者的生命安全[1]。以往臨床治療該類損傷主要以清創(chuàng)聯(lián)合原位加壓包扎為主，術(shù)后加強(qiáng)換藥，待患者損傷區(qū)肉芽組織得以填充后，再次進(jìn)行病情評(píng)估，治療周期較長(zhǎng)，對(duì)患者的肌體與精神均造成極大損害，且治療期間易發(fā)生感染、出血等并發(fā)癥，整體預(yù)后不甚至理想，因此，尋求一種安全性更高、療效更好的治療方案是燒傷科一直以來(lái)的重要研究?jī)?nèi)容[2]。基于此，本文研究了負(fù)壓封閉引流與燒傷外科技術(shù)聯(lián)合用于大面積皮膚撕脫傷治療的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2019年2月至2020年2月，我院燒傷科接收的98例大面積皮膚撕脫傷患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)糖尿病足、非肢體動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致的肢體壞死者；肢體動(dòng)脈與深靜脈無(wú)損傷者；皮膚撕脫面積占體表面積的6%～35%；患者及家屬均同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴隨原發(fā)性皮膚病癥者；伴隨肢體主要神經(jīng)損傷者；患有免疫性病癥者；關(guān)節(jié)畸形者；患有大面積瘢痕組織或者皮膚疾病者。以治療方案不同分為A、B兩組，各49例，A組：男29例，女20例；年齡18～58歲，平均年齡（36.24±4.33）歲；致傷原因：30例車禍意外傷，19例機(jī)器意外絞傷；損傷部位：15例下肢皮膚撕脫傷，14例上肢皮膚撕脫傷，11例胸背部撕脫傷，9例雙臀部頭皮撕脫傷。B組：男27例，女22例；年齡19～59歲，平均年齡（36.35±4.42）歲；致傷原因：29例車禍意外傷，20例機(jī)器意外絞傷；損傷部位：17例下肢皮膚撕脫傷，15例上肢皮膚撕脫傷，9例胸背部撕脫傷，8例雙臀部頭皮撕脫傷。此研究已獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且兩組患者資料對(duì)比差異不大（P＞0.05）。

1.2 方法 A組：行負(fù)壓封閉引流治療，接收的患者若有休克，立即抗休克治療，待體克得到糾正后，開始進(jìn)行急診手術(shù)，先以臂叢、硬膜外或者是全身麻醉對(duì)患者實(shí)施麻醉，成功后，開始如下操作：第1步進(jìn)行清創(chuàng)。先采用滅菌刷、肥皂水刷洗傷口，清除所有異物、污垢，再使用氧化氫、生理鹽水和0.5%的聚維酮碘溶液沖洗，重復(fù)多次；仔細(xì)檢查血管的損傷情況，并以電凝或結(jié)扎進(jìn)行止血，然后采用淺入深進(jìn)的方式進(jìn)行清創(chuàng)，檢查患者皮膚的血運(yùn)情況、范圍。若血運(yùn)正常，則縫合；若血運(yùn)不良，但未發(fā)現(xiàn)碾壓、挫傷或者破碎，則采用皮鼓制中厚皮片實(shí)施回植；若無(wú)任何血運(yùn)，而且嚴(yán)重挫傷，則需要切除處理，將所有失活皮下肌肉與組織全部清除。第2步進(jìn)行修復(fù)。修復(fù)患者的損傷血管、神經(jīng)還有肌腱，骨折固定方法可以選擇內(nèi)固定或外固定架，如果存在血管、神經(jīng)、肌腱或骨頭外露的情況，則采用局部轉(zhuǎn)移筋膜瓣、肌肉瓣等方式進(jìn)行覆蓋，如附近沒(méi)有筋膜和肌肉，則覆蓋采用人工真皮。第3步裝入負(fù)壓引流裝置。找到皮膚缺損位置，置入雙靈智能負(fù)壓引流裝置，先取醫(yī)用海綿進(jìn)行裁剪，面積略微超過(guò)缺損區(qū)，將覆其表面，再以縫線將皮膚周邊固定住，擦干皮膚，取醫(yī)用型透明的薄膜，對(duì)海綿進(jìn)行封閉處理，根據(jù)缺損的大小，在薄膜內(nèi)部置入1個(gè)或者2個(gè)引流管，然后連接上負(fù)壓源，將負(fù)參數(shù)設(shè)定為-125 mm Hg，持續(xù)進(jìn)行引流，為肉芽組織的生長(zhǎng)提供優(yōu)質(zhì)條件，在3～5 d后更換負(fù)壓引流裝置，檢查肉芽組織是否生長(zhǎng)良好。B組：行負(fù)壓封閉引流與燒傷外科技術(shù)聯(lián)合治療，方法為：計(jì)算患者的皮膚缺損面積，可以采用“九分法”，也可采用“手掌法”估算燒傷的面積，如果皮膚的損傷面積在30%以上，而且滲出液非常多，一定要為患者補(bǔ)充丟失量，以免丟失過(guò)量導(dǎo)致休克；補(bǔ)液量多少采用燒傷補(bǔ)液公式估算，負(fù)壓引流手術(shù)結(jié)術(shù)后（手術(shù)方法與A組相同），等缺損處創(chuàng)面的基底有新鮮的肉芽組織長(zhǎng)出之后，若觸碰會(huì)出血，但并無(wú)水腫癥狀，則可以進(jìn)行燒傷外科植皮術(shù)，先采用中厚皮片將創(chuàng)面覆蓋住，以軋皮機(jī)將皮片扎為網(wǎng)狀，使患者皮下液體可以得到更好的引流；若創(chuàng)面區(qū)在關(guān)節(jié)處，皮片則選擇偏厚或者是全厚皮，也可采用人工真皮+自體刃厚皮片進(jìn)行移植，以免皮片攣縮，阻礙到關(guān)節(jié)的正常活動(dòng)；如果處于肌腱或是骨骼的外露區(qū)，則選擇皮瓣轉(zhuǎn)位方式進(jìn)行創(chuàng)面覆蓋。

1.3 指標(biāo)觀察 治療3個(gè)月后，評(píng)價(jià)兩組的植皮存活情況，標(biāo)準(zhǔn)為：治療后，植皮皮片的色澤、感覺(jué)與周圍皮膚基本一致為完全存活；植皮皮片的存活面積≥90%，有少量瘢痕，但無(wú)須二次手術(shù)，皮片色澤、感覺(jué)稍差于周圍皮膚為Ⅰ期成活；植皮存活面積90%以下，需要二次手術(shù)，瘢痕較大，皮片色澤、感覺(jué)和周邊皮膚差異較大為Ⅱ期成活。總存活率=完全存活例數(shù)+Ⅰ期成活例數(shù)/總病例數(shù)×100.00%。記錄兩組的創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥次數(shù)以及住院時(shí)間。統(tǒng)計(jì)兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究所得數(shù)據(jù)均以SPSS22.0軟件作統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用（）表示，組間結(jié)果比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]代表，組間結(jié)果比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)數(shù)據(jù)差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 植皮存活情況 術(shù)后，A組27例完全存活，15例Ⅰ期成活，7例Ⅱ期成活，總存活率為85.71%（42/49），B組36例完全存活，12例Ⅰ期成活，1例Ⅱ期成活，總存活率為97.43%（48/49），B組總存活率與A組相比明顯更高（χ2=4.9000，P＜0.05）。

2.2 術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥次數(shù)以及住院時(shí)間 術(shù)后，B組的創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥次數(shù)以及住院時(shí)間與A組相比均明顯更低，P＜0.05。見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比兩組的術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥次數(shù)以及住院時(shí)間（）

表1 對(duì)比兩組的術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥次數(shù)以及住院時(shí)間（）

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后，A組4例感染，2例皮膚壞死，2例組織水腫與淤血，并發(fā)癥總發(fā)生率為16.32%（8/49），B組僅1例出現(xiàn)感染，并發(fā)癥總發(fā)生率為2.04%（1/49），B組并發(fā)癥總發(fā)生率與A組相比明顯更低（χ2=5.9950，P＜0.05）。

3 討 論

大面積皮膚撕脫傷在臨床中比較多見(jiàn)，是一種非常嚴(yán)重的損傷類型，這種損傷會(huì)嚴(yán)重破壞患者的皮膚血液循環(huán)，使其皮下毛細(xì)血管網(wǎng)出現(xiàn)大面積挫傷，這種損傷往往需要很長(zhǎng)的治療時(shí)間，創(chuàng)面愈合難度較大，且許多患者創(chuàng)面愈合后存留明顯的瘢痕或是出現(xiàn)功能障礙，對(duì)患者的身體與心理造成嚴(yán)重的打擊。因此，盡早采取科學(xué)、有效的治療方案是促進(jìn)患者創(chuàng)面愈合與功能恢復(fù)的關(guān)鍵[3-4]。以往臨床上針對(duì)大面積皮膚撕脫傷患者，考慮到其皮膚與軟組織存在大面積缺損時(shí)主張先做創(chuàng)面清創(chuàng)，再選擇凡士林紗布覆蓋住創(chuàng)面，之后再進(jìn)行反復(fù)換藥，直到創(chuàng)面所有的壞死組織都被清除。當(dāng)肉芽組織生長(zhǎng)較好時(shí)，再使用皮瓣移植術(shù)或者是植皮對(duì)缺損區(qū)進(jìn)行修復(fù)，但這種方案會(huì)增加創(chuàng)面的滲液量，容易造成引流不良，使用炎性滲出物極大量停留于創(chuàng)面，破壞肉芽組織良好的生長(zhǎng)環(huán)境，易引發(fā)細(xì)菌感染。而且此方案需要很長(zhǎng)的治療期，有的需要數(shù)月，有的甚至超過(guò)1年，不僅增加了患者自身的痛苦，也增加了醫(yī)師的工作量。另外，通過(guò)這種治療方式治療皮膚缺損愈合后，患者的瘢痕增生非常明顯，其關(guān)節(jié)功能部位極容易因?yàn)轳：墼龆霈F(xiàn)活動(dòng)性障礙，對(duì)患者日常生活產(chǎn)生不利影響，預(yù)后并不滿意[5-6]。

負(fù)壓封閉引流技術(shù)是近年來(lái)引入臨床的一種新興技術(shù)，其優(yōu)勢(shì)在于可以促進(jìn)患者的創(chuàng)面愈合，在創(chuàng)傷外科、骨科以及燒傷科等科室中的急性或慢性創(chuàng)面治療中有著廣泛運(yùn)用，且療效也得到了廣大臨床的認(rèn)可。與傳統(tǒng)治療相比，負(fù)壓封閉引流技術(shù)具備如下優(yōu)勢(shì)：①負(fù)壓維持。可使患者創(chuàng)面區(qū)的微循環(huán)血流速度提升，微型血管得到擴(kuò)張，相關(guān)研究指出，當(dāng)負(fù)壓持續(xù)增加至125 mm Hg時(shí)，患者創(chuàng)面的血流峰值與基線血流比值可以高出約4倍，極大程度上提升了患者的微循環(huán)流速，改善了微血管的口徑，創(chuàng)面能得到足夠的血供，使得肉芽組織可以更快生長(zhǎng)，減少患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間。②負(fù)壓封閉引流技術(shù)可以讓患者的局部區(qū)血液循環(huán)得以改善，更快解除創(chuàng)面水腫情況，促進(jìn)創(chuàng)傷面的愈合[7]。③負(fù)壓封閉引流技術(shù)的密封性更加，可以防止細(xì)菌的侵入，阻止細(xì)菌進(jìn)行繁殖，可有降低創(chuàng)面感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。總之，負(fù)壓封閉引流手術(shù)是一種操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)性好，且更有利于創(chuàng)面愈合的純物理治療方式，可以讓患者的創(chuàng)面更快愈合，同時(shí)還能降低術(shù)后感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且一次性封閉引流的有效引流可以維持5～7 d，不再需要反復(fù)多次換藥、更換敷料，患者的痛苦也得以減輕[8]。

燒傷外科技術(shù)是臨床大面積創(chuàng)面治療中比較常用的方案，優(yōu)點(diǎn)較多，如大面積創(chuàng)傷，容易導(dǎo)致患者過(guò)量丟失液量，可能引發(fā)休克，此時(shí)可以依據(jù)燒傷補(bǔ)液公式，對(duì)患者的補(bǔ)液量進(jìn)行精確計(jì)算，確保患者得到足量的液體充，降低患者的休克期危險(xiǎn)；如是皮膚撕脫傷發(fā)生于身體前側(cè)或后側(cè)，則為避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫創(chuàng)面，選擇采用燒傷翻身床，為患者進(jìn)行定期翻身；待患者創(chuàng)面生出新鮮的肉芽組織以后，再進(jìn)行皮片移植術(shù)進(jìn)行創(chuàng)面覆蓋。對(duì)于發(fā)生大面積撕脫傷，且皮源不足者，可以選擇使用燒傷專用的軋皮機(jī)，以比例為1∶2的參數(shù)將皮片軋為網(wǎng)狀，將其覆蓋面積擴(kuò)大2～3倍，可以節(jié)約更多的皮源；若是關(guān)節(jié)部位損傷，為防止瘢痕攣縮，確保關(guān)節(jié)功能與外觀，可以創(chuàng)面處進(jìn)行人工真皮聯(lián)合自體皮片的方案進(jìn)行移植治療；若創(chuàng)面在骨骼、肌腱外露處，可以選擇使用皮瓣轉(zhuǎn)位進(jìn)行覆蓋治療，確保患者創(chuàng)面最大限度恢復(fù)美觀與正常功能[9-10]。本次研究也顯示，治療后，B組患者的植皮總存活率與A組相比明顯更高，B組的創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥次數(shù)以、住院時(shí)間、并發(fā)癥總發(fā)生率與A組相比均明顯更低，P＜0.05。

綜上所述，負(fù)壓封閉引流聯(lián)合燒傷外科技術(shù)用于大面積皮膚撕脫傷治療效果理想，更有利于患者創(chuàng)面外觀與功能的恢復(fù)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，可讓患者更快恢復(fù)健康。