剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠選擇陰道分娩的可行性及安全性

魏 靜

（鞍山市臺(tái)安縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 鞍山 114100）

隨著我國二胎政策的放開，越來越多的剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦選擇再次妊娠，但分娩方式的選擇一直困擾著眾多的產(chǎn)婦和醫(yī)師。剖宮產(chǎn)雖然能夠解決難產(chǎn)這一棘手的問題，減輕子宮收縮給產(chǎn)婦帶來的痛苦，但術(shù)后并發(fā)癥較多，往往不利于產(chǎn)婦的恢復(fù)[1]。本研究旨在分析剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠選擇陰道分娩的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年6月至2018年5月在我科分娩的67例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的臨床資料，根據(jù)產(chǎn)婦分娩方式的不同分為觀察組（31例）和對(duì)照組（36例）。觀察組產(chǎn)婦年齡24～39歲，平均（28.52±7.64）歲；孕次2～5次，平均（3.14±0.58）次；產(chǎn)次1～3次，平均（1.47±0.26）次；孕周35～42周，平均（38.61±2.91）周；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～11年，平均時(shí)間（4.47±2.26）年。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡24～40歲，平均（27.91±6.83）歲；孕次2～6次，平均（3.06±0.72）次；產(chǎn)次1～3次，平均（1.58±0.31）次；孕周35～43周，平均（38.37±3.12）周；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～10年，平均時(shí)間（4.68±2.57）年。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：所有產(chǎn)婦都有子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，無剖宮產(chǎn)手術(shù)指征；距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間超過2年；子宮瘢痕愈合良好，彩色多普勒超聲顯示子宮壁瘢痕超過3 mm；產(chǎn)婦無嚴(yán)重合并癥及妊娠并發(fā)癥；向產(chǎn)婦及家屬充分介紹陰道分娩和剖宮產(chǎn)存在的風(fēng)險(xiǎn)和優(yōu)缺點(diǎn)，產(chǎn)婦及家屬知情并同意本研究。

1.2 方法 觀察組產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后密切觀察其生命體征，監(jiān)測產(chǎn)程及胎心變化，觀察宮縮強(qiáng)度，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確呼吸和用力，協(xié)助產(chǎn)婦分娩，待胎兒娩出后及時(shí)注射催產(chǎn)素，并仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道有無損傷，胎盤、胎膜是否完整。在陰道試產(chǎn)前，要充分備血，做好搶救和手術(shù)準(zhǔn)備，一旦發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫、先兆子宮破裂等情況出現(xiàn)，立即行剖宮產(chǎn)。對(duì)照組產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室后，采用局部麻醉，待麻醉滿意后取子宮下段橫切口，切開子宮后小心取出胎兒，剝離胎盤，縫合子宮后清洗腹腔并縫合。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局、產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況、新生兒Apgar評(píng)分及住院時(shí)間。并發(fā)癥包括子宮切口愈合不良、切口感染、產(chǎn)后出血、胎兒窒息等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較 31例陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦試產(chǎn)成功24例，試產(chǎn)成功率77.42%，2例產(chǎn)婦因?qū)m縮乏力改為剖宮產(chǎn)，1例產(chǎn)婦因持續(xù)性枕后位改為剖宮產(chǎn)，4例產(chǎn)婦因無法忍受疼痛改為剖宮產(chǎn)；36例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦全部順利完成手術(shù)。

2.2 兩組新生兒Apgar評(píng)分和住院時(shí)間比較 兩組新生兒Apgar評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組產(chǎn)婦住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組新生兒Apgar評(píng)分和住院時(shí)間比較（）

表1 兩組新生兒Apgar評(píng)分和住院時(shí)間比較（）

2.3 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討 論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，剖宮產(chǎn)手術(shù)越來越成熟。剖宮產(chǎn)能有效解決難產(chǎn)和母嬰并發(fā)癥，尤其是瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦，為降低子宮破裂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，多選擇剖宮產(chǎn)術(shù)[3-4]。但剖宮產(chǎn)會(huì)破壞子宮的整體性，損傷子宮纖維，術(shù)后子宮切口愈合不良、腸道粘連、子宮內(nèi)膜移位癥、產(chǎn)后出血、泌尿系感染及胎兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率較高，且術(shù)后產(chǎn)婦子宮恢復(fù)較慢[5]。陰道分娩雖然存在一定風(fēng)險(xiǎn)，但經(jīng)陰道分娩后產(chǎn)婦可立即進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，手術(shù)當(dāng)天就可下床走動(dòng)，子宮及全身恢復(fù)迅速，產(chǎn)后并發(fā)癥少，且子宮節(jié)律性收縮對(duì)胎兒的擠壓有助于鍛煉胎兒的肺功能，刺激胎兒神經(jīng)、感覺、系統(tǒng)的發(fā)育，有利于胎兒的健康成長[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠選擇陰道試產(chǎn)也有一定的局限性。有研究指出，在陰道試產(chǎn)失敗后，子宮不全破裂、子宮破裂、子宮內(nèi)膜炎及其他并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于直接接受剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦[7]。雖然子宮破裂的發(fā)生率很低，但對(duì)母嬰的危害卻巨大，因此要嚴(yán)格把握陰道試產(chǎn)的指征。剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠選擇陰道試產(chǎn)的條件有[8-10]：①產(chǎn)婦身體健康，無嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥和其他不適合陰道分娩的合并癥。②剖宮產(chǎn)切口為子宮下段橫切口，且術(shù)后切口無感染，愈合良好。③本次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間超過2年，且通過彩色多普勒超聲檢查提示子宮下段瘢痕厚度超過3 mm，無薄弱區(qū)。④無子宮肌瘤切除、人工流產(chǎn)后子宮破裂、宮腔鏡下手術(shù)等子宮瘢痕或者破裂病史。⑤試產(chǎn)前行彩色多普勒超聲檢查示胎兒無嚴(yán)重畸形且體質(zhì)量＜4000 g。⑥產(chǎn)婦骨盆測量正常，試產(chǎn)過程中產(chǎn)程進(jìn)展順利。

諸多研究顯示，孕婦有無陰道分娩史、年齡、孕周、新生兒體質(zhì)量及宮頸條件等是影響剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮產(chǎn)婦能否陰道試產(chǎn)成功的因素[11-12]。有陰道分娩史的產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)成功率是沒有陰道分娩史產(chǎn)婦的9倍。產(chǎn)婦年齡＞40歲，隨著年齡的增大，陰道試產(chǎn)成功率降低。孕周和新生兒體質(zhì)量與陰道試產(chǎn)成功率成負(fù)相關(guān)，巨大兒陰道試產(chǎn)的成功率非常低。宮頸口擴(kuò)張超過4 cm，宮頸管消退超過25%的產(chǎn)婦，陰道試產(chǎn)的成功率較高，且隨著宮口每擴(kuò)張1 cm，陰道試產(chǎn)的成功率也隨著升高。因此，在臨床工作中，要對(duì)每一個(gè)產(chǎn)婦進(jìn)行綜合評(píng)估，預(yù)測陰道分娩成功率較高的產(chǎn)婦要鼓勵(lì)其陰道分娩。

綜上所述，對(duì)于無剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦，應(yīng)在嚴(yán)格監(jiān)測產(chǎn)程和胎心的前提下鼓勵(lì)產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn)。陰道分娩不僅能減少產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生，加快產(chǎn)婦恢復(fù)，而且產(chǎn)道的擠壓有也利于胎兒的健康成長。