胸腔鏡輔助鎳鈦記憶合金環抱器內固定治療多發性肋骨骨折的療效分析

許志揚 關 軍 許建新 張 洋 謝曉威 涂家華 鄭茂華

福建醫科大學教學醫院莆田市第一醫院胸心外科，福建莆田 351100

胸部損傷是造成創傷相關死亡的第二大原因，占比25%，肋骨骨折是胸部創傷中最常見的損傷[1]。骨折部位穩定性差，可導致疼痛、潮氣量減少、反常呼吸、呼吸衰竭、肺炎，急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、肺內分流增加、通氣/血流（ventilation/blood flow，V/Q）改變，并可能遺留患側胸廓塌陷、畸形等[2]。近年來，隨著生物材料及技術水平的提高，以及患者對微創及快速康復的要求，對于多發性肋骨骨折的診療理念及手段也在不斷更新和完善。在入院階段，肋骨骨折患者應首先判斷是否有其他重大損傷，以及是否應將損傷控制原則應用于這些情況，肋骨骨折內固定治療應以疼痛管理為中心[3]。我科較為熟練的掌握了胸腔鏡輔助下鎳鈦記憶合金環抱器肋骨骨折內固定術。為比較胸腔鏡輔助鎳鈦記憶合金環抱器內固定手術和傳統保守治療的效果，本研究對2018年6月至2019年9月福建醫科大學教學醫院莆田市第一醫院（我院）收治的58例多發性肋骨骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年6月至2019年9月就診于我院，經X光片或CT等輔助檢查手段確診為多發性肋骨骨折患者的臨床資料。納入標準：鈍性損傷導致多發性肋骨骨折、連枷胸患者無ARDS、肋骨骨折移位引起嚴重疼痛、早期肺挫傷伴肺功能進行性惡化。排除標準：嚴重的顱腦損傷（格拉斯哥昏迷指數評分＜13分）、脊柱損傷、未成年患者、嚴重基礎疾病、受傷至手術時間＞3周。依據治療方式的不同分為兩組，手術組28例，非手術組30例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。該研究經我院倫理委員會同意，參與研究者知情并同意。

1.2 治療方法

1.2.1 手術組 采取胸腔鏡輔助下多發肋骨骨折切開復位環抱器內固定手術治療。取健側90°臥位，術側墊高30°，氣管插管麻醉，觀察口位于患側腋中線第7肋間，置入戳卡胸腔鏡探查，根據術中探查情況，準確定位，行縱行切口，暴露骨折斷端，注意勿損傷肋間神經和肋間血管，無需過多剝離骨膜，復位后選擇較肋骨直徑稍小或相同的記憶合金環抱器（圖1），置于0～4℃消毒冰水，緩慢將環抱器臂部張開，迅速置于骨折端上方，檢查環抱器位置正確后，熱鹽水濕敷，將環抱器收緊，使其緊緊環抱骨折端。術后觀察胸腔閉式引流管引流液情況，結合胸部CT拔取引流管。

1.2.2 非手術組 采用臥床休息、肋骨固定帶外固定、加壓包扎、胸部護板外固定等方法治療。根據患者情況給予氣管內插管、機械正壓通氣、胸腔閉式引流、吸氧、止血、鎮痛、抗炎及防治并發癥等。

圖1 鎳鈦記憶合金環抱器

1.3 觀察指標及評價標準

包括住院時間、治療費用、胸腔閉式引流管拔除時間及治療前、治療后第7天時的疼痛程度，記錄兩組并發癥發生情況。疼痛程度采取視覺模擬評分法（VAS）進行評分，0分為無痛，10分為疼痛最重，評分越高疼痛越強烈[4]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后VAS評分比較

兩組患者治療前VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），手術組患者治療7 d后VAS評分低于非手術組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s，分）

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表1 兩組術前一般資料比較

2.2 兩組患者并發癥發生率比較

手術組出現肺部感染4例，肺部感染發生率為14.3%（4/28），非手術組出現肺部感染13例，肺部感染發生率為43.3%（13/30），兩組并發癥比較，差異有統計學意義（χ2=5.898，P=0.015＜0.05）。

2.3 兩組患者治療后臨床指標比較

兩組患者住院時間、拔管時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；手術組治療費用高于非手術組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。58例患者均好轉出院。

表3 兩組患者治療后臨床指標比較（±s）

表3 兩組患者治療后臨床指標比較（±s）

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3 討論

3.1 胸腔鏡應用的優勢

與傳統的單純開胸肋骨內固定治療相比，胸腔鏡輔助肋骨骨折復位內固定術作為一種微創手術，對于手術切口位置高、暴露不足、視野差的患者，可提供良好的視野和輔助胸部探查[5]。胸腔鏡下肋骨骨折內固定具有以下優點：①內鏡下骨折定位直觀準確，減少盲區，擴大骨折固定范圍；②內鏡下肋骨骨折復位固定可避免肋間血管、神經損傷、以及傳統開胸術所引起的臟器損傷，減少并發癥發生，符合外科快速康復理念；③可在同期對胸內損傷，特別是一些隱匿性損傷進行綜合性的探查和治療，較為徹底的清除血塊、積液等，減少術后引流量。我院2018年發生1例經單純開胸肋骨內固定治療的患者，術后出血1800 ml，進行二次手術，胸腔鏡的使用可完全避免這種并發癥。Chou等[6]也認為肋骨固定治療胸部創傷有一定的發展趨勢，由于可視胸腔鏡手術的進展，更多的患者可以從手術中獲益，改善疼痛，降低急性呼吸衰竭的發生率，降低死亡率。

3.2 手術適應證

以往多發性肋骨骨折常采用保守治療，具有操作簡單、創傷小等優勢，但保守治療骨折斷端難以完全復位，胸廓畸形持續時間長，不利于患者快速康復[7-9]。肋骨骨折的手術固定（SSRF）的迅速發展已經得到越來越多的胸外科醫生和創傷醫生的認可，微創手術技術和可吸收內固定材料是未來醫學創新的主要途徑。所以，手術治療的指征須嚴格把握，筆者總結出以下幾個肋骨內固定適應證：①多發肋骨骨折導致胸壁不穩定、胸廓塌陷，致通氣功能受限；②骨折斷端錯位明顯，斷端數量＞3個；③合并血氣胸；④斷端損傷或有損傷重要血管、臟器的危險；⑤疼痛明顯，無法忍受者；⑥經濟能力能負擔起手術費用者。Pieracci等[10]還認為所有多發性肋骨骨折患者均應接受肋骨內固定，并提出合并創傷性腦損傷的多發性肋骨骨折患者不應被認為是內固定手術治療的絕對禁忌證，應進行個例評估。Kane等[11]提出盡管有較高的手術風險，高齡不應成為肋骨內固定的絕對禁忌證。

3.3 手術時機的選擇

手術時機的選擇應對患者整體情況進行評估后確定，蘭綱等[12]認為多發性肋骨骨折在72 h內行內固定手術能明顯減少肺部感染及肺不張的發生率。嚴重連枷胸患者，胸廓穩定性不能得到支持，出現反常呼吸運動，伴有肺挫傷，評估患者生命體征穩定后應立即進行手術。創傷后24～72 h多為機體應激持續加重期，但早期進行內固定手術，復位固定骨折斷端，可以極大的減少疼痛，更有效的進行自主呼吸，增加有效通氣，避免大量使用鎮痛、鎮靜藥物，利于快速恢復。

3.4 鎳鈦記憶合金環抱器治療肋骨骨折的優點

新型內固定材料的進步使骨折患者的手術變得更容易、更安全，如鎳鈦記憶合金，具有良好的組織相容性、彈性模量低、固定牢固等特點，可以在低溫下變形展開，在體溫下自動恢復原來的形狀，可塑性強，術中可根據環抱器與肋骨貼合情況反復固定，對方便固定、縮短手術時間、減少骨折周圍的損傷、維持有效的血液循環等有很大的幫助，并且可以根據不同的比例選擇不同的弧形環抱裝置，將肋骨多點固定，共同圍繞肋骨產生抱力，使骨折端更難旋轉、移位，對人體無明顯不良反應，滿足人體植入材料的要求[7]。有研究[8]認為記憶合金環抱器具有良好的抗彎性和抗扭性，其抗壓強度遠低于鋼板，這些特點有利于促進骨折愈合，減少術后骨質疏松癥的發生。鎳鈦記憶合金環抱器的這些特點，說明其是治療多發性肋骨骨折的一種比較理想的方法。

疼痛是由一種適宜的傷害性刺激作用于外周傷害性感受器，轉變為神經沖動，進入中樞神經系統，整合加工后產生的疼痛感覺和疼痛反應[13]。本研究中，手術組治療后第7天VAS評分（2.71±0.85）分，高于非手術組的（4.50±1.01）分，差異有統計學意義（P＜0.05）；胡智等[14]研究中也表明內固定組疼痛感覺明顯少于非內固定組。在胸腔鏡輔助下，手術切口小，避免損傷了神經及血管，內固定后骨折斷端達到解剖復位，相對于保守治療而言，減少了斷端摩擦引起的疼痛，療效顯著，可有效緩解患者術后胸痛。

肋骨骨折斷端經過內固定后穩定了胸廓的穩定性，患者咳嗽、咳痰較非手術組不受限制，有利于維持氣道通暢。本研究中，手術組肺部感染發生率為14.3%（4/28），低于非手術組的43.3%（13/30），差異有統計學意義（P＜0.05）。Majeed等[15]研究證明，接受手術治療的肋骨骨折患者的肺部感染發生率比非手術治療患者顯著降低，這與本研究結果一致。

3.5 鎳鈦記憶合金環抱器治療肋骨骨折的局限

本研究中，手術組住院費用（3.58±0.71）萬元，非手術組住院費用（1.33±0.63）萬元，手術組住院費用明顯高于非手術組（P＜0.05），這與手術組使用鎳鈦記憶合金環抱器等高資耗材有關，選擇治療方式時需考慮患者經濟條件。

綜上所述，針對多發肋骨骨折患者應用胸腔鏡輔助鎳鈦記憶合金內固定術治療可明顯減少疼痛，降低肺部感染發生率，臨床應用效果較好。