鹽酸右美托咪定對老年患者胃癌根治手術后功能恢復的影響

金建文 劉俊樂 盧 斌

1.福建衛(wèi)生職業(yè)技術學院醫(yī)學系，福建福州 350101；2.福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院麻醉科，福建福州 350001；3.西安市長安區(qū)醫(yī)院麻醉科，陜西西安 710100

術后加速康復（enhanced recovery after surgery，ERAS），即對麻醉手術患者進行圍術期特別是術中優(yōu)化處理措施。其目的是減輕患者手術創(chuàng)傷及應激，達到快速康復，節(jié)約醫(yī)療成本，提高患者和醫(yī)護人員的滿意度[1-3]。研究表明，鹽酸右美托咪定能有效減輕麻醉和手術應激[4-6]。然而，右美托咪定是否能加快老年患者胃癌根治術后康復，尚未見研究報道，本研究選取西安市長安區(qū)醫(yī)院普外科行腹腔鏡胃癌根治術老年患者，觀察圍術期給予鹽酸右美托咪定對其術后功能恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2014年1月至 2017年12月在西安市長安區(qū)醫(yī)院普外科收治的行腹腔鏡胃癌根治術老年患者80例為研究對象，隨機分為右美托咪定組（Dex組）及對照組（Con組）。研究方案經西安市長安區(qū)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。參與研究者與受試者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①年齡 65～79 歲，ASA I～II級；②能用普通話進行語言溝通；③受教育年限＞5年。

排除標準：①長期應用抗抑郁藥、阿片類藥物；②腫瘤有遠隔轉移；③有脊柱側彎，腰椎外傷或手術史者；④拒絕行硬膜外鎮(zhèn)痛。⑤視力聽力嚴重障礙；⑥神經精神類病史。

1.3 方法

患者入室后，常規(guī)開放上肢靜脈通路，進行血壓、心率、脈搏氧飽和度、腦電雙頻指數（BIS）等監(jiān)測。1%利多卡因（山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H11022295，規(guī)格：50 mg）局麻后行左橈動脈穿刺置管監(jiān)測動脈血壓（Allen試驗陰性）。Dex組在靜脈通道建立后給予右美托咪定1 μg/kg（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20133331，規(guī)格：2 ml：0.2 mg），15 min后改為0.4 μg/（kg·h），Con組則給予同等劑量生理鹽水。而后患者取右側臥位，選擇 T8～T9間隙硬膜外穿刺置管，恢復平臥位后，單次注入0.4%羅哌卡因(美國阿斯利康公司,批準文號：H20140764, 規(guī)格：100 mg）5～8 ml并檢測患者感覺麻醉平面。兩組患者均選擇常規(guī)靜脈快誘導麻醉，術中持續(xù)丙泊酚(美國阿斯利康公司，批準文號：H20130535，規(guī)格：500 mg)全憑靜脈麻醉，維持BIS 40～60。術后鎮(zhèn)痛采用患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（0.125%羅哌卡因復合舒芬太尼0.5 μg/ml共100 ml，維持劑量2 ml/h；舒芬太尼規(guī)格: 50 μg，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171）。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者術后炎癥反應指標包括C反應蛋白（CRP）, 白 介素-6（IL-6），血沉（ESR），中性粒細胞百分比（N）等；術后恢復觀察指標采用PQRS量表[7]，包括患者術前的生命體征，認知功能為基礎值（BL），術后15 min（T15），40 min（T40），1 d（D1），3 d（D3），7 d（D7），分別監(jiān)測患者的生命體征、情感、傷害性刺激、日常生活能力、認知功能等；記錄麻醉藥用量，住院時間及費用等。

1.5 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數據處理，計數資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料采用（）表示，采用t檢驗。圍術期炎癥指標采用重復測量方差分析；PQRS量表術后功能恢復模塊采用重復測量CMH檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較

本研究共納入80例患者，其中男性患者占51例（63.8%）；平 均 年 齡 為（71.5±8.1）歲；BMI為（22.3±3.1）kg/m2；ASA I級 35例（43.8%），兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者圍術期參數比較

Dex組患者圍術期丙泊酚用量、舒芬太尼用量、住院費用及住院時間均少于Con組，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術期參數比較（±s）

表2 兩組患者圍術期參數比較（±s）

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2.3 兩組患者圍術期炎癥反應比較

兩組患者圍術期CRP與N比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而兩組ESR、IL-6差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3，圖1。

圖1 兩組患者圍術期炎癥反應變化比較

2.4 兩組術后功能恢復（PQRS）比較

隨著術后時間的延長，患者的各項檢測指標逐漸回歸基礎值（BL），但直到術后第7天，仍有部分患者功能尚未恢復到基礎值。T15，T40，D1時間點評估患者生命體征，Dex組患者拔管時間稍延長，有3例患者T15尚未拔除氣管導管，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者日常生活能力（ADL）差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；情感包括焦慮和抑郁狀態(tài)，傷害性刺激包括惡心嘔吐和疼痛以及認知功能，兩組相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；整體術后功能恢復情況，兩組之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4，圖2。

圖2 兩組患者術后功能恢復比較

表3 兩組患者圍術期炎癥反應比較（±s）

表3 兩組患者圍術期炎癥反應比較（±s）

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表4 兩組患者術后功能恢復比較（%）

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，圍術期給予鹽酸右美托咪定能明顯減少圍術期麻醉藥用量，縮短住院時間，減少住院費用，患者有更快更好的術后功能恢復。

快速康復外科是基于循證醫(yī)學證據，對手術患者進行多項圍術期優(yōu)化處理，其中包括積極完善的術前準備、嚴密謹慎的麻醉管理、精準的外科操作和全面的術后康復綜合治療等[8]。外科腔鏡微創(chuàng)技術的發(fā)展，大大減輕了患者的創(chuàng)傷，減少術后并發(fā)癥，縮短住院時間。麻醉藥物及技術的改進，特別是全麻與硬膜外聯(lián)合麻醉，相互補充，可減輕麻醉藥的用量和術后并發(fā)癥，加快術后功能恢復[9]。

右美托咪定作為一種特異性、高選擇性的α2受體激動劑，常用于重癥監(jiān)護室患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，近年逐漸在臨床麻醉中使用[10]。與以前的報道一致[11]，本研究也發(fā)現(xiàn)Dex組患者麻醉藥的用量明顯少于Con組，這可能與右美托咪定與其協(xié)同作用有關。Dex組患者術后住院時間明顯短于Con組，住院費用也相應少于Con組。

研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定可減輕急性心理應激，改善免疫功能[11]，本研究也發(fā)現(xiàn)Dex組患者ESR與IL-6均低于Con組，但CRP與N卻未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學差異，推測術中短暫的應用右美托咪定，劑量和持續(xù)時間均較短，減輕炎癥反應的效能有限。下步研究中將在術中及術后一段時間持續(xù)輸注右美托咪定來觀察其對炎癥反應的影響。

即使采用腔鏡微創(chuàng)手術方法，胃癌術后疼痛仍難以忍受，多模式鎮(zhèn)痛是ERAS的重要環(huán)節(jié)。本研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定可明顯減少硬膜外阿片類藥物及羅哌卡因用量，術后鎮(zhèn)痛效果完善。研究發(fā)現(xiàn)，術后發(fā)生惡心嘔吐的患者應用右美托咪定后能緩解改善嘔吐癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，育齡婦女行婦科腹腔鏡手術，術中持續(xù)輸注小劑量右美托咪定可明顯減輕術后惡心嘔吐的發(fā)生率。與其研究結果一致，本研究Dex 組惡心嘔吐的發(fā)生率也低于Con組，推測可能除外右美托咪定藥理作用外，與圍術期阿片類麻醉藥用量較少也有一定關系。

情感恢復包括術后抑郁與焦慮，我們發(fā)現(xiàn)右美托咪定可明顯減輕老年患者術后抑郁和焦慮的發(fā)生率。然而本研究對象是惡性腫瘤患者，手術創(chuàng)傷大，歷時長，預后不佳，同時患者精神壓力大，不少患者術前就出現(xiàn)抑郁與焦慮癥狀。

術后認知功能的恢復也是ERAS的重難點環(huán)節(jié)，部分患者術后7 d認知功能尚未恢復到術前基礎值，但也不能簡單地將其定義為術后神經認知障礙[7,11]。術后神經認知功能恢復指標與術后認知功能障礙的診斷指標尚不完全一致。本研究發(fā)現(xiàn)，圍術期應用鹽酸右美托咪定可改善患者術后認知功能恢復。推測可能的原因包括：①鹽酸右美托咪定本身的藥理作用；②其協(xié)同作用致阿片藥的用量明顯減少，術后炎癥反應顯著降低有關[12-16]。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)圍術期給予鹽酸右美托咪定能明顯減少麻醉藥物用量，縮短住院時間，減少住院費用，患者術后功能恢復又快又好。