針刺在脊椎麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)中對子宮收縮的影響

趙芯英 陳巧月 萬曉英

甘肅省酒泉市第二人民醫(yī)院麻醉科，甘肅酒泉 735000

近年來高危、高齡、肥胖、多胎孕婦增多，剖宮產(chǎn)率增加，剖宮產(chǎn)術(shù)中出血及各種并發(fā)癥增多。縮宮素是促進子宮收縮、防治子宮出血的首選藥物，但其導(dǎo)致的不良反應(yīng)給產(chǎn)婦健康帶來很大的負面影響，最常見的不良反應(yīng)表現(xiàn)為過敏性休克、胸悶、呼吸困難、寒戰(zhàn)、頭暈等，多為速發(fā)型[1]。有研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用縮宮素可出現(xiàn)血壓下降，心率增快，與藥物劑量呈正相關(guān)，靜脈應(yīng)用縮宮素較肌注縮宮素更明顯[2-3]。對于椎管內(nèi)麻醉平面較高導(dǎo)致低血壓、心動過緩、伴有大出血的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，當(dāng)靜脈使用大劑量縮宮素時，會產(chǎn)生嚴重頑固的低血壓，甚至可發(fā)生心跳驟停[4]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)針刺技術(shù)，有促進子宮收縮，減少產(chǎn)后出血量，加快子宮復(fù)舊的作用[5]。為探討母嬰剖宮產(chǎn)術(shù)中更安全舒適，本研究將針刺療法應(yīng)用到剖宮產(chǎn)術(shù)中，收到良好效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)甘肅省酒泉市第二人民醫(yī)院（我院）醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，患者及家屬均簽署知情同意書。選取我院2018年1月至2020年1月脊椎麻醉下行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦120例，均為足月，麻醉ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級。采用簡單隨機抽樣法分為針刺組（n=60）和縮宮素組（n=60）。既往體健，心、肺、肝、腎功能無異常，各項檢驗指標正常。排除標準：術(shù)前合并肺部及心臟疾病，并發(fā)其他嚴重精神疾病、嚴重軀體障礙、藥物或酒精依賴、血小板計數(shù)及出凝血功能異常。兩組患者年齡、身高、體重等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 麻醉方法

麻醉前不用術(shù)前藥，產(chǎn)婦入手術(shù)室連接心電監(jiān)護儀，持續(xù)監(jiān)測血壓（BP）、心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。預(yù)防大出血，建立快速輸液輸血通道，靜滴復(fù)方乳酸鈉，給予面罩吸氧。麻醉方法采用脊椎麻醉，注入重比重0.5%布比卡因12.5 mg，注藥畢患者仰臥位，左傾30 °，麻醉平面控制在最高不超過T6。產(chǎn)科醫(yī)生開始皮膚消毒的同時進行針刺治療，針刺組：麻妥后取0.25 mm×40 mm無菌針灸針，選穴：合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交（均雙側(cè)）直刺進針深度5～15 mm，行提插捻轉(zhuǎn)手法，平補平瀉，合谷、內(nèi)關(guān)留針30 min，每5 分鐘行針1次，足三里、三陰交不留針。胎兒取出后子宮肌注縮宮素（馬鞍山豐原制藥，國藥準字H34020474）20 U。縮宮素組：胎兒取出后縮宮素20 U 子宮肌注，復(fù)方氯化鈉500 ml 加縮宮素20 U 靜脈滴注。兩組若遇到子宮收縮不佳時追加縮宮素10 U 子宮肌注，或米索前列醇400 μg 舌下含服，根據(jù)子宮收縮及出血情況酌情使用欣母沛。

1.3 觀察指標及評價標準

一般情況下，麻醉后至胎兒娩出需要5～10 min，最長不超過15 min。胎兒娩出后立即給予縮宮素治療，縮宮素肌內(nèi)注射3～5 min 起效，靜脈滴注立即起效，15～60 min 內(nèi)子宮收縮的頻率與強度逐漸增加，然后穩(wěn)定，半衰期一般為1～6 min。剖宮產(chǎn)手術(shù)時間平均約45 min 左右。根據(jù)麻醉起效時間、胎兒娩出時間和縮宮素最大作用有效時間，選擇麻醉后5、15、30、45 min 四個時間點記錄平均動脈壓（MAP）和HR，分別觀察針刺和縮宮素兩組對循環(huán)的不同影響；觀察并記錄產(chǎn)婦子宮收縮情況，記錄術(shù)中出血量以及縮宮素及升壓藥、其他輔助用藥使用情況,術(shù)中發(fā)生低血壓，應(yīng)用血管活性藥物去甲腎上腺素，發(fā)生惡心嘔吐時應(yīng)用胃復(fù)安，子宮收縮不良出血遵術(shù)者醫(yī)囑，追加縮宮素和（或）米索前列醇，當(dāng)子宮收縮不良出血較多大于400 ml，宮體肌注欣母沛。記錄惡心嘔吐、胸悶心悸、呼吸困難等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中血流動力學(xué)比較

針刺組麻醉后5 min MAP 和HR 與縮宮素組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；針刺組麻醉后15、30、45 min MAP 和HR 優(yōu)于縮宮素組（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)中出血量及追加藥物使用情況比較

兩組產(chǎn)婦術(shù)中出血量、欣母沛、米索前列醇片、胃復(fù)安使用量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組產(chǎn)婦縮宮素、去甲腎上腺素使用量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

表2 兩組患者MAP和HR比較（）

表2 兩組患者MAP和HR比較（）

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)中出血量及追加藥物使用情況比較（）

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)中出血量及追加藥物使用情況比較（）

表4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)比較[n（%）]

2.3 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)比較

兩組患者出現(xiàn)惡心嘔吐、胸悶心悸、頭痛、皮疹或皮膚潮紅、呼吸困難、過敏性休克等方面比較，其中縮宮素組發(fā)生過敏性休克1例，縮宮素靜脈滴注2 min 后出現(xiàn)面色蒼白，口唇發(fā)紺，氣短氣急，皮膚紅斑，血壓下降，意識模糊，立即給予面罩加壓給氧，立即更換復(fù)方氯化納快速補液，0.1%注射液腎上腺素1 mg、地塞米松10 mg 靜脈推注，5 min 后追加腎上腺素0.5 mg，苯海拉明20 mg 肌注，10 min 后生命體征平穩(wěn)，20 min 后皮膚紅斑漸消退，病情平穩(wěn)。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

急診剖宮產(chǎn)較多的是因陰道試產(chǎn)失敗改為手術(shù)，均有產(chǎn)程延長、子宮收縮乏力等因素，往往術(shù)中出血較多，勢必增加縮宮素使用量。胎兒取出時若子宮不收縮，會瞬間發(fā)生產(chǎn)婦大出血，危急生命。相關(guān)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后因子宮收縮乏力，產(chǎn)后出血的發(fā)生率明顯高于正常陰道分娩[6]。縮宮素不良反應(yīng)發(fā)生時間在15 min 以內(nèi)的占40.48%，累計器官-系統(tǒng)以全身性損害最多（52.14%），呼吸系統(tǒng)次之（13.57%）[7]。因此，術(shù)中使用縮宮素應(yīng)嚴格遵循說明書用法用量，必須根據(jù)病情慎重規(guī)范使用。

本研究將針刺方法應(yīng)用到椎管內(nèi)麻醉剖宮產(chǎn)手術(shù)當(dāng)中，MAP 和HR 更穩(wěn)定，術(shù)中子宮收縮藥物、血管活性藥物使用量明顯減少（P＜0.05），術(shù)中產(chǎn)婦不良反應(yīng)總發(fā)生率降低（P＜0.05）。表明針刺療法在促進子宮收縮、防治子宮出血方面，具有顯著效果。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認為，前列腺素PGF2a 可以作用于螺旋小動脈壁上的PGF2a 受體，引起子宮平滑肌痙攣性收縮，子宮內(nèi)膜中前列腺素（PG）含量的增高是引起子宮平滑肌細胞痙攣性收縮的主要因素[8]。針刺具有對大鼠子宮平滑肌的調(diào)節(jié)效應(yīng)，緩解子宮平滑肌的異常收縮狀態(tài)，改善子宮的順應(yīng)性，其效應(yīng)機制是通過調(diào)節(jié)PGF2a 濃度、調(diào)節(jié)子宮靶器官的阿片肽受體水平有關(guān)[9-10]。鈣離子是常見的細胞內(nèi)第二信使，在細胞興奮增殖及收縮等細胞反應(yīng)中起重要作用，肌漿網(wǎng)釋放鈣離子會引起肌肉收縮。針刺可使血清內(nèi)鈣離子含量發(fā)生變化[11]，這與針刺的選擇性雙向調(diào)節(jié)功能有關(guān)[12-13]。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)針刺療法歷史悠久，應(yīng)用到剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)揮獨特作用，不僅表現(xiàn)出鎮(zhèn)痛麻醉的效果，而且對促進患者術(shù)后子宮復(fù)舊、功能恢復(fù)具有重要意義[14-15]。本研究存在許多不足之處，目前，針刺促進子宮收縮的方法，尤其是在脊椎麻醉狀態(tài)下、剖宮產(chǎn)術(shù)中文獻報道很少，大樣本隨機對照研究參考很少，經(jīng)驗交流不足，可能缺乏很多客觀性。但本研究還是在一定程度上對探求針刺技術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)中對子宮收縮的療效和安全性方面提供了依據(jù)。

綜上所述，在脊椎麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)針刺穴位，進行雙向調(diào)節(jié)，使患者循環(huán)穩(wěn)定，促進子宮收縮，減少縮宮素使用量，降低副作用，有利于術(shù)后快速康復(fù)。本研究樣本量小，觀察時間短，觀察內(nèi)容少，針刺對循環(huán)、呼吸、凝血、內(nèi)分泌等多方面的作用仍有待進一步研究。