動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血評(píng)分系統(tǒng)的研究進(jìn)展

楊 勁 周怡興

1.廣東醫(yī)科大學(xué)，廣東湛江 524002；2.廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東肇慶 526060

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指顱內(nèi)動(dòng)脈壁的囊性膨出，是蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoidhemorrhage，aSAH）首位病因，在腦血管意外中僅次于腦血栓和高血壓腦出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血可導(dǎo)致顱壓快速升高、意識(shí)喪失、呼吸困難、腦心綜合征[1]，造成嚴(yán)重殘疾或死亡。根據(jù)在20 世紀(jì)末期世界衛(wèi)生組織一項(xiàng)調(diào)查中顯示，中國(guó)發(fā)病率2.0/10 萬(wàn)人年，而芬蘭高達(dá)22.5/10 萬(wàn)人年[1]。在評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度、治療方法和預(yù)后中，神經(jīng)外科學(xué)專(zhuān)家提出過(guò)許多分級(jí)方法，但大部分方法經(jīng)過(guò)驗(yàn)證并不適合用于臨床。本文對(duì)近幾十年來(lái)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血評(píng)分系統(tǒng)的研究進(jìn)展進(jìn)行一個(gè)簡(jiǎn)單綜述，希望能闡明aSAH 評(píng)分系統(tǒng)的未來(lái)發(fā)展方向。

1 經(jīng)典aSAH評(píng)分系統(tǒng)

1.1 格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Score，GCS）

GCS 由Teasdale 和Jennett 為了評(píng)估頭部外傷患者的精神狀態(tài)及預(yù)后在1974年提出的，后來(lái)應(yīng)用于評(píng)估任何有意識(shí)變化的患者病情，不僅可用于測(cè)量創(chuàng)傷性腦損傷后的意識(shí)，還可用于各種醫(yī)療情況，包括服藥過(guò)量、感染、自發(fā)性顱內(nèi)出血和肝性腦病等。意識(shí)一般將對(duì)外界刺激的反應(yīng)集中在三個(gè)方面：睜眼、言語(yǔ)表現(xiàn)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，當(dāng)使用GCS 時(shí)，這三個(gè)組成部分都是單獨(dú)評(píng)分的，每一個(gè)組成部分都有一個(gè)對(duì)應(yīng)的數(shù)值，各個(gè)組成部分的得分相加形成總分[2]。

GCS 的主要用途是提示昏迷的嚴(yán)重程度并對(duì)患者進(jìn)行作出準(zhǔn)確的分類(lèi)，睜眼代表大腦皮層的信息處理和覺(jué)醒或覺(jué)醒的程度，言語(yǔ)反應(yīng)代表大腦皮層高度整合，運(yùn)動(dòng)反應(yīng)是整體神經(jīng)系統(tǒng)功能和大腦皮層及脊髓完整性的良好指標(biāo)。雖然GCS 評(píng)分應(yīng)用廣泛，但也存在以下缺陷：首先臨床上大部分昏迷的患者存在氣管插管，無(wú)法評(píng)估言語(yǔ)成分；其次，腦干反射、呼吸模式和需要機(jī)械通氣同樣可以反映昏迷的嚴(yán)重程度，GCS 并不包括這些臨床指標(biāo)，無(wú)法評(píng)估神經(jīng)學(xué)檢查中的細(xì)微改變。

GCS 評(píng)分對(duì)于預(yù)測(cè)蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后具有重要作用，Lashkarivand 及Sorteberg 等認(rèn)為對(duì)于GCS 評(píng)分低（3～5 分）的aSAH 患者即使采用積極的早期治療，1年死亡率也很高，預(yù)后極差[3]。因此GCS 評(píng)分對(duì)預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后有重要應(yīng)用價(jià)值。

1.2 Hunt-Hess分級(jí)系統(tǒng)

Hunt-Hess 分級(jí)系統(tǒng)是目前運(yùn)用最廣泛評(píng)估aSAH 患者預(yù)后和選擇手術(shù)時(shí)機(jī)的分級(jí)系統(tǒng)，它是在1968年由Hunt 等在前期分級(jí)系統(tǒng)基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)的，分為5 個(gè)等級(jí)[4]，Hunt-Hess 分級(jí)優(yōu)、缺點(diǎn)分明，其中最大優(yōu)點(diǎn)是比較容易掌握，非專(zhuān)科醫(yī)師也可方便使用，但它也存在缺點(diǎn)，此分級(jí)內(nèi)部描述性詞匯如頭痛、倦睡、意識(shí)模糊等對(duì)于患者和不同的評(píng)估醫(yī)生來(lái)說(shuō)都不盡相同，會(huì)對(duì)最后分級(jí)結(jié)果造成一定偏頗，導(dǎo)致對(duì)患者治療方法和后續(xù)治療措施產(chǎn)生一定影響。

根據(jù)Hunt-Hess 分級(jí)，可以初步把a(bǔ)SAH 進(jìn)行分級(jí)，根據(jù)臨床證據(jù)表明，Hunt-Hess 0～Ⅱ級(jí)一般癥狀較輕，屬于輕型的aSAH，Ⅳ級(jí)以上由于原發(fā)性腦損傷嚴(yán)重以及繼發(fā)的腦損傷如再出血、腦內(nèi)血腫、急性腦積水、癥狀性血管痙攣出現(xiàn)機(jī)會(huì)大，所以預(yù)后差、死殘率高，故劃分為重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血。Hunt-Hess Ⅲ級(jí)因?yàn)榇嬖谳p度意識(shí)障礙，繼發(fā)腦損傷出現(xiàn)機(jī)會(huì)大，出現(xiàn)系統(tǒng)并發(fā)癥多，因此也可將其歸入其范圍內(nèi)。根據(jù)國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)[5]，即使進(jìn)行早期積極手術(shù)治療，高級(jí)別aSAH 的總體病死率在35%左右，與保守治療方法相比，國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家積極提倡積極行夾閉和栓塞治療，有利于對(duì)出血后繼發(fā)腦損傷進(jìn)一步治療，高齡是患者預(yù)后不良獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6-7]，同時(shí)Ⅳ級(jí)和Ⅴ級(jí)患者預(yù)后也有區(qū)別，后者明顯預(yù)后更差、死亡率更高[8]。Hunt-Hess 分級(jí)對(duì)于選擇aSAH 的治療方法和評(píng)估患者預(yù)后具有重要指導(dǎo)意義。

1.3 Fisher分級(jí)與改良Fisher分級(jí)

Fisher 評(píng)分是在1980年由Fisher 教授提出的，他認(rèn)為CT 上顯示出血量與出血部位可以預(yù)測(cè)aSAH 腦血管痙攣發(fā)生率。顱腦CT 平掃對(duì)早期aSAH 敏感度和特異度非常高，因?yàn)镃T 對(duì)檢測(cè)腦脊液間隙的血液很敏感，在aSAH 的急性期通常比MRI 更容易顯示，高度懷疑aSAH 患者都應(yīng)常規(guī)行顱腦CT 平掃檢查[9]，可以初步預(yù)測(cè)患者預(yù)后、腦血管痙攣、DCI 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]，根據(jù)一項(xiàng)納入5 個(gè)研究中的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[11]中指出，對(duì)于出現(xiàn)雷擊樣頭痛和神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常的患者，顱腦CT 檢查正常可以基本排除 aSAH。腦血管痙攣導(dǎo)致的遲發(fā)性腦損傷（delayed cerebral ischemia，DCI）一直是aSAH 的致殘、致死重要原因，能早期識(shí)別腦血管痙攣能極大改善患者預(yù)后，腦血管痙攣目前考慮與下述途徑相關(guān)：①一氧化氮途徑；②內(nèi)皮素途徑；③缺氧誘導(dǎo)因子-1；④炎癥；⑤氧化應(yīng)激；⑥細(xì)胞凋亡[12]。但腦血管痙攣不是aSAH 患者遲發(fā)性腦缺血和預(yù)后不良的唯一原因，早期腦損傷在DCI 中起著重要作用，病理機(jī)制主要包括顱內(nèi)壓升高、氧化應(yīng)激、神經(jīng)炎癥、血腦屏障破壞、腦水腫和細(xì)胞死亡[13]。原版Fisher 分級(jí)中把腦內(nèi)血腫和腦室血腫放在一起，顯然顯得不太合理，腦室出血（Intraventricular hemorrhage，IVH）或腦內(nèi)出血是否容易發(fā)生DCI尚不清楚。Fisher 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)可識(shí)別厚層蛛網(wǎng)膜下腔出血，但不能單獨(dú)考慮IVH 或腦內(nèi)出血。因此Claassen 等[14]在2001 通過(guò)研究研究276 名動(dòng)脈瘤患者的CT 結(jié)果，并量化入院CT 掃描中SAH、IVH和腦內(nèi)出血的數(shù)量和位置，分別分析這些變量與DCI 的關(guān)系，認(rèn)為腦池出血和側(cè)腦室出血均為DCI的危險(xiǎn)因素，其危險(xiǎn)性是有協(xié)同作用的。因此他們提出了一種新的aSAH 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)-改良Fisher 分級(jí)，用于解釋蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦室血腫對(duì)DCI 的獨(dú)立預(yù)測(cè)價(jià)值。Platz 等[15]認(rèn)為額外腦內(nèi)血腫也是DCI 危險(xiǎn)因素且改良Fisher 評(píng)分預(yù)測(cè)DCI 優(yōu)于原Fisher 評(píng)分，而改良Fisher 分級(jí)對(duì)遲發(fā)性腦缺血有較好預(yù)測(cè)作用，其中改良Fisher 分級(jí)≥Ⅲ級(jí)可以作為為DCI 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

但無(wú)論是Fisher 分級(jí)還是改良Fisher 分級(jí)是否能獨(dú)立預(yù)測(cè)患者預(yù)后目前都存在爭(zhēng)議，因?yàn)镃T結(jié)果不能完全反映神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度，而且腦血管痙攣嚴(yán)重程度也并不能完全反映在CT 上。

1.4 世界神經(jīng)外科聯(lián)盟分級(jí)（World Federation of Neurological Surgeons Scale，WFNSS）

WFNSS 是建立在GCS 評(píng)分基礎(chǔ)上對(duì)aSAH 進(jìn)行分級(jí)，DRAKE 等受世界神經(jīng)外科醫(yī)生聯(lián)合會(huì)委員會(huì)邀請(qǐng)，主持一個(gè)建立通用的 SAH 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的會(huì)議[16]。在該會(huì)議中指出了兩個(gè)特征：①只要意識(shí)正常，是否出現(xiàn)頭痛和頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀對(duì)預(yù)后結(jié)果影響不大；②意識(shí)水平對(duì)患者的死亡和殘疾的預(yù)測(cè)很重要，偏癱和失語(yǔ)只對(duì)殘疾預(yù)測(cè)具有重要作用，應(yīng)該以GCS 的評(píng)分作為主要分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

WFNSS 對(duì)于aSAH 患者的預(yù)后和治療方式有重要指導(dǎo)意義，WFNSS V 級(jí)提倡積極治療，所有未經(jīng)治療患者最終結(jié)局都是死亡，根據(jù)入院時(shí)的臨床癥狀，可靠地確定WFNSS V 級(jí)患者的預(yù)后并不完全準(zhǔn)確，約有20%入院時(shí)WFNS V 級(jí)患者預(yù)后良好[17]，僅靠入院時(shí)的神經(jīng)學(xué)檢查不應(yīng)該作為決定繼續(xù)或停止治療的依據(jù)，因?yàn)榧词故亲顕?yán)重的病例也有康復(fù)的機(jī)會(huì)[18]，鑒于此，有學(xué)者提出了應(yīng)以神經(jīng)復(fù)蘇后的WFNSS 評(píng)估患者預(yù)后較為準(zhǔn)確，Giraldo等[19]認(rèn)為，神經(jīng)復(fù)蘇后的WFNS 評(píng)分（the WFNS grade after neurological resuscitation，rWFNS）比入院時(shí)的WFNS 評(píng)分更能預(yù)測(cè)患者預(yù)后，但是這些研究的設(shè)計(jì)和樣本量很小，仍需要大量研究數(shù)據(jù)來(lái)證實(shí)。Van Donkelaar 等[20]同樣認(rèn)為評(píng)估時(shí)間應(yīng)該在神經(jīng)復(fù)蘇后進(jìn)行，以便最準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)結(jié)果，rWFNS評(píng)分應(yīng)在進(jìn)一步的研究和臨床實(shí)踐中使用，這可能會(huì)對(duì)患者早期決策有極大幫助，并為患者及其家屬提供更準(zhǔn)確的信息以便做出正確診療決定。

Sano 等[21]進(jìn)行了一項(xiàng)多中心的前瞻性研究，該結(jié)果發(fā)表在World Neurosurgery 上，該項(xiàng)研究結(jié)果表明除修改版WFNSS（modified World Federation of Neurological Societies Scale，m-WFNSS）Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)外，其余各級(jí)別間發(fā)病后90 d 的預(yù)后評(píng)分都有顯著性差異，而WFNSS 量表Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)、Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)間預(yù)后無(wú)明顯差異。經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)，雖然有局灶性神經(jīng)功能缺損患者比同級(jí)別的無(wú)局灶性神經(jīng)功能缺損出院時(shí)治療效果差，但最終他們預(yù)后卻無(wú)明顯差異。他們認(rèn)為m-WFNSS Ⅲ級(jí)患者預(yù)后比Ⅱ級(jí)差，提示GCS 評(píng)分13 分的患者比GCS 評(píng)分14 分患者腦組織損傷嚴(yán)重，意識(shí)水平是患者預(yù)后最好的預(yù)測(cè)因素。Ozono 等[22]同樣認(rèn)為mWFNS 量表是預(yù)測(cè)患者預(yù)后的有效指標(biāo)，但Van Donkelaar 等[20]持有不同意見(jiàn)，他們認(rèn)為嚴(yán)重局灶性神經(jīng)功能缺損的存在對(duì)預(yù)后有重要預(yù)測(cè)作用，而且他們的研究證實(shí)了這一點(diǎn)，WFNSS Ⅲ級(jí)SAH 患者不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)是WFNS Ⅱ級(jí)SAH 患者的兩倍。他們主張使用原有的WFNS 量表，但僅限于復(fù)蘇后的臨床情況評(píng)估。m-WFNSS 能否真正取代o-WFNSS，在目前階段仍不肯定，需要更多臨床研究證據(jù)支持。

2 近年提出aSAH評(píng)分系統(tǒng)

2.1 蛛網(wǎng)膜下腔出血早期腦水腫評(píng)分（subarachnoid hemorrhage early brain edema score，SEBES）

aSAH 導(dǎo)致早期腦損傷（EBI）是導(dǎo)致DCI 的重要因素，然而對(duì)于研究早期腦損傷來(lái)說(shuō)需要放射影像學(xué)來(lái)進(jìn)一步支持。早期腦損傷（EBI）定義為出血后72 h 內(nèi)的損傷。Sung-Ho Ahn 等[23]提出了根據(jù)CT 影像結(jié)果來(lái)評(píng)估aSAH 早期腦水腫評(píng)分—SEBES（表1）來(lái)預(yù)測(cè)患者預(yù)后。該評(píng)分分為0～4 級(jí)，主要分級(jí)依據(jù)是CT 平掃上左右兩側(cè)大腦半球2 個(gè)預(yù)定層面的4 個(gè)部位，這4 個(gè)部位在島葉皮質(zhì)水平，顯示丘腦和基底節(jié)在基底池之上和在半卵圓中心水平，在側(cè)腦室水平以上。根據(jù)灰白質(zhì)交界處破壞而導(dǎo)致可見(jiàn)腦溝消失的程度進(jìn)行評(píng)級(jí)，比如4 個(gè)部位均無(wú)腦溝缺失為0 級(jí)，4 個(gè)預(yù)定位置有腦溝消失為4 級(jí)。

表1 SEBES評(píng)分

Sung-Ho Ahn 的研究共納入164 名患者。Sebes 分級(jí)的CT 觀察者間信度較高，Kappa 值為0.89。Sebes 評(píng)分每增加1 分，發(fā)生DCI 的幾率增加，調(diào)整HH 或WFNS 分級(jí)等協(xié)變量后，不良結(jié)局的幾率都明顯增加 。Sebes 的ROC 曲線預(yù)測(cè)不良結(jié)局和DCI 的AUC 分別為0.79（95%CI為0.72～0.86）和0.78（95%CI為0.69～0.86）。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)高齡、HH 升高或WFNS 分級(jí)是預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素。在參與前瞻性隊(duì)列研究的84例患者中，SEBES 評(píng)分很好的預(yù)測(cè)了患者的預(yù)后。研究結(jié)果表明，EBI 是預(yù)測(cè)DCI 和SAH 不良預(yù)后的重要指標(biāo)，其特征是應(yīng)用影像學(xué)對(duì)aSAH 后的EBI 進(jìn)行定性，有助于臨床醫(yī)生判定患者預(yù)后。但該研究同時(shí)存在不足，為單中心而非多中心研究，同時(shí)僅僅關(guān)注了CT 檢查結(jié)果，并未足夠關(guān)注患者癥狀和體征。

2.2 SAFIRE分級(jí)量表

Van Donkelaar 等[24]在2019年Stroke 雜 志提出一個(gè)預(yù)測(cè)aSAH 預(yù)后分級(jí)系統(tǒng)-The SAFIRE Grading Scale（表2），他們確定了4 個(gè)容易獲得的變量－年齡、rWFNS 分級(jí)、動(dòng)脈瘤大小和Fisher分級(jí)，它們是預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，相應(yīng)的SAFIRE 等級(jí)可以從評(píng)分表中得出，他們認(rèn)為SAFIRE 分級(jí)量表是一種準(zhǔn)確、可推廣、易于應(yīng)用預(yù)測(cè)aSAH 術(shù)后早期臨床結(jié)果的模型，但它們同樣存在不足：①模型中的兩個(gè)預(yù)測(cè)因子，動(dòng)脈瘤大小和Fisher 分級(jí)，對(duì)測(cè)量誤差很敏感。由于ISAT 包含這些變量的多中心數(shù)據(jù)，因此該隊(duì)列中存在類(lèi)似的測(cè)量誤差。②aSAH 后病程中的并發(fā)癥，如動(dòng)脈瘤再出血或遲發(fā)性腦缺血，沒(méi)有包括在模型中，但可以顯著影響預(yù)后。③為了驗(yàn)證目的，使用了Fisher評(píng)分而不是mFisher 評(píng)分。目前，mFisher 分級(jí)法因其分級(jí)明確，對(duì)遲發(fā)性腦缺血的預(yù)測(cè)更為準(zhǔn)確而成為首選，然而，mFisher 還沒(méi)有被證明在預(yù)測(cè)結(jié)果方面更準(zhǔn)確。④?chē)?guó)際蛛網(wǎng)膜下腔動(dòng)脈瘤試驗(yàn)（international subarachnoid aneurysm trial，ISAT）中沒(méi)有收集rWFNS 評(píng)分，因?yàn)镮SAT 中的WFNS 評(píng)分是在入院2 d 后確定的，所以作者認(rèn)為這個(gè)WFNS評(píng)分等同于rWFNS 評(píng)分。

SAFIRE 等級(jí)由于涉及的變量太多，目前尚未在臨床上普及，同時(shí)由于研究樣本量仍不大，需要更多研究樣本來(lái)支持作者提出的分級(jí)系統(tǒng)。

表2 SAFIRE分級(jí)量表

2.3 早期遲發(fā)性腦缺血（early delayed cerebral ischemia，EDCI）評(píng)分

在aSAH 患者中，遲發(fā)性腦缺血在患者不良預(yù)后中扮演著重要的角色，在過(guò)去的大多數(shù)評(píng)分中，一般依靠癥狀、體征或者依靠影像學(xué)檢查預(yù)測(cè)患者早期損傷或者預(yù)后，但這些評(píng)分都各自明顯不足，因此來(lái)之浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院方遠(yuǎn)堅(jiān)等[25]提出一種臨床和放射因素相結(jié)合的評(píng)分-EDCI 評(píng)分（表3），它強(qiáng)調(diào)SAH 后早期（72 h 內(nèi)）的腦變化來(lái)預(yù)測(cè)DCI。

表3 EDCI評(píng)分

收集入院時(shí)aSAH 患者的人口學(xué)信息、臨床和放射學(xué)數(shù)據(jù)作為主要變量，早期腦部改變通過(guò)臨床和放射學(xué)變量進(jìn)行量化。臨床變量包括WFNS 分級(jí)和HH評(píng)分。臨床條件差定義為高WFNSS（4～5）和HH（4～5）。影像學(xué)指標(biāo)包括首次CT 掃描時(shí)腦室出血和實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫，MFS 分級(jí)和Sebes 分級(jí)，大量出血定義為高M(jìn)FS（3～4），重度腦水腫定義為高Sebes（3～4）。他們通過(guò)分析最終保留了SAH 后早期（72 h 內(nèi)）4 個(gè)預(yù)測(cè)因子：WFNS、MFS、SEBES 和IVH。根據(jù)回歸系數(shù)，他們給每個(gè)預(yù)測(cè)因子分配了相關(guān)分?jǐn)?shù)，其中High WFNS 為3 分，High mFS 為2 分，High SEBES 和IVH各為1 分，新的評(píng)分范圍為0～7 分，可用于DCI 的早期預(yù)測(cè)。EDCI 得分的增加與DCI 比率的增加相關(guān)。各評(píng)分的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值見(jiàn)表3，≤1 分與低風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，2～4 分與中度風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，≥5 分與高危相關(guān)。

EDCI 評(píng)分因?yàn)樯婕霸u(píng)分較多，要求每個(gè)評(píng)分準(zhǔn)確性很高，這對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)是個(gè)不小挑戰(zhàn)，同時(shí)作者認(rèn)為該研究是單中心的回顧性觀察，因此不可避免存在著偏差，若要把新的評(píng)分推廣至每一個(gè)aSAH 患者，需要更多中心數(shù)據(jù)和驗(yàn)證支持。

3 結(jié)論

隨著對(duì)aSAH 診斷方式變化和治療方式進(jìn)步，人們發(fā)現(xiàn)關(guān)于ASAH 的評(píng)分系統(tǒng)并不能完全適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的需要，由于現(xiàn)存的分級(jí)系統(tǒng)都存在缺憾，近年來(lái)不斷有新的評(píng)分系統(tǒng)提出，如Shim 在2012年提出了Shim 評(píng)分，此評(píng)分是根據(jù)動(dòng)脈瘤破裂后形成腦內(nèi)血腫對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，研究表明Shim 評(píng)分與患者預(yù)后密切相關(guān)；Naval 等在2014 提出一個(gè)能預(yù)測(cè)出aSAH 院內(nèi)病死率評(píng)分-Naval 評(píng)分；Maragkos 等[26]認(rèn)為在近幾年提出aSAH 評(píng)分客觀性不強(qiáng)，提出了腦動(dòng)脈瘤研究所（Brain Aneurysm Institute，BAI）評(píng)分量表，神經(jīng)科醫(yī)生在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有的分級(jí)系統(tǒng)大多僅靠癥狀和體征或者僅影像學(xué)來(lái)評(píng)估患者病情或者預(yù)后，但預(yù)測(cè)都不夠準(zhǔn)確，所以神經(jīng)學(xué)領(lǐng)域?qū)＜覈L試提出聯(lián)合評(píng)分系統(tǒng)，如在2014年由Lee 提出的HAIR 評(píng)分，它對(duì)院內(nèi)患者死亡預(yù)后有重要預(yù)測(cè)作用；Manoel 等在2015年創(chuàng)造VASOGRADE 評(píng)分量表，是為了早期預(yù)測(cè)DCI發(fā)生，在WFNS 分級(jí)和改良Fisher 分級(jí)基礎(chǔ)上創(chuàng)立的。新型aSAH 評(píng)分系統(tǒng)是否能廣泛運(yùn)用到臨床中去仍需要多中心臨床試驗(yàn)和隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。