術前術后盆底肌鍛練降低前列腺癌術后尿失禁發生風險的Meta分析

沈劍楠 趙碩 陳仁富 孫曉青

徐州醫科大學附屬醫院泌尿外科，江蘇徐州 221000

前列腺癌是男性最常見的泌尿生殖系腫瘤之一，治療方式包括手術、放化療及內分泌治療等[1]。對于局限性前列腺癌的患者，手術是目前首選的治療方式，術式包括開放手術、腹腔鏡和機器人手術[2-4]，但這三種術式術后均難以避免發生尿失禁這一并發癥。由于其嚴重影響患者的生活質量，所以近年來成為臨床關注的熱門話題[5-6]。目前臨床上對于前列腺癌術后尿失禁的預防和治療措施包括盆底肌鍛煉、藥物治療及尿道吊帶術等[7]。盆底肌鍛煉作為前列腺癌術后尿失禁的保守治療方式之一，已廣泛應用于臨床[8-10]。但術前加術后盆底肌鍛煉患者的術后尿失禁發生率是否低于僅單純術后盆底肌鍛煉的患者，目前仍存在一定的爭議。因此，為解決目前存在的爭議，本研究就此問題進行Meta 分析。

1 資料與方法

1.1 文獻資料

納入標準：①研究對象為接受手術治療的前列腺癌患者，術式包括開放手術、腹腔鏡下或者機器人手術；②干預措施為術前盆底肌訓練；③對照措施為術后盆底肌鍛煉；④結局指標為前列腺癌患者術后第1、3、6、12 個月的尿失禁發生率；⑤試驗設計為隨機對照試驗，無論有無使用盲法；⑥中英文文獻。排除標準：①無法獲取全文；②無法從全文中提取出有效的結局指標；③試驗類型沒有明確在文中交代；④術前有下尿路外傷史；⑤術前合并其他影響排尿系統的疾病。

1.2 文獻檢索

檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science 英文數據庫及中國知網CNKI、萬方、CBM、維普中文數據庫，收集2010年1月至2020年4月期間發表的文獻。中文檢索詞包括前列腺癌、盆底肌訓練、盆底肌鍛煉、凱格爾運動、尿失禁；英文檢索詞包括Prostatic Neoplasms、Urinary incontinence、Pelvic Floor Muscle training、Kegel exercise、PFMT。

1.3 文獻篩選、數據提取及質量評估

文獻篩選和數據的提取過程由2 名研究員嚴格按照納入標準和排除標準進行，整個過程獨立并且交叉核對結果，如意見不統一時，則與第3 名研究員一起討論解決。數據的提取包括原始研究的作者、年份、干預措施、對照措施、研究方法、樣本量、結局指標等。使用Cochrane 協作網中偏倚風險評價標準。分別從以下7 個方面對納入的文獻進行質量評估：①有無隨機分配方法；②有無分配方案隱藏；③對受試者和工作人員是否采用盲法；④對結果數據評估是否采用盲法；⑤結果數據的完整性；⑥有無選擇性報告研究結果；⑦有無其他偏倚來源。

1.4 統計學處理

采用由Cochrane 協作網提供的Review Manager 5.3軟件進行統計分析。二分類數據用相對危險度（RR）及其95%可信區間（CI）表示，檢驗水準α=0.05。采用Q檢驗和I2的結果判斷異質性。當I2＜50%，P≥0.1 時，提示原始研究間無明顯異質性，采用固定效應模型；當I2≥50%，P≤0.1 時，提示各原始研究存在異質性，通過亞組分析尋找其異質性來源，并采用敏感性分析檢驗結果的穩定性。若研究結果間存在統計學異質性而不存在臨床異質性或差異無統計學意義時，采用隨機效應模型進行合并。

2 結果

2.1 文獻檢索和篩選結果

通過計算機對數據庫檢索出457 篇相關文獻，追溯參考文獻納入2 篇文獻，在Endnote 文獻管理軟件中進行文獻篩選。剔除了重復文獻241 篇，排除系統綜述等13 篇，通過閱讀標題和摘要排除了180 篇，最終納入合格文獻6 篇[11-16]。見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征

納入Meta 分析的6 篇RCT 研究中，明確指出隨機分配，隱蔽分組及盲法的共4 篇。總共納入了834 位受試者，其中試驗組431 人，對照組403 人。見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入文獻的質量評估

本次Meta 分析采用Cochrane 偏倚風險評估工具對納入的6 篇文獻進行了質量評估，見圖2。

圖2 文獻質量評估圖

2.4 Meta分析合并效應量結果

共有6 個原始研究[11-16]被納入本次Meta 分析。經過異質性檢驗，如I2≥50%且Q檢驗P≤0.1，提示本次選擇的原始研究間存在異質性，進一步選擇隨機效應模型進行合并分析。如I2＜50%且Q檢驗的P＞0.1，提示本次選擇的原始研究間沒有顯著異質性，可以選擇固定效應模型直接進行合并分析。進行敏感性分析后發現無任何一篇文獻對Meta 分析的結果造成很大的干擾，提示本研究具有較好的穩定性，匯總的結果如下（見圖3～6）：術后第1 個月RR=0.87，95%CI：0.74～1.02，P=0.09，提示術后第1 個月試驗組和對照組間尿失禁發生風險差異無統計學意義；術后第3 個月RR=0.81，95%CI：0.55～1.18，P=0.27，提示術后第3 個月尿失禁發生風險兩組之前差異無統計學意義；術后第6 個月RR=0.63，95%CI：0.37～1.08，P=0.09，提示術后第6 個月試驗組和對照組間尿失禁發生風險差異無統計學意義；術后第12 個月RR=1.38，95% CI：0.74～2.56，P=0.31，提示術后第12個月試驗組和對照組間尿失禁發生風險差異無統計學意義。

圖3 術后第1 個月

圖4 術后第3 個月

圖5 術后第6 個月

圖6 術后第12 個月

2.5 發表偏倚的評估

因本次Meta 分析納入的文獻較少，未進行發表偏倚的評估。

3 討論

前列腺術后尿失禁的主要類型是急迫性尿失禁、壓力性尿失禁和充溢性尿失禁，約2/3 的患者是由于尿道括約肌不全引起的，其余大多數同時存在膀胱逼尿肌功能障礙和尿道括約肌障礙[17-19]。前列腺術后尿失禁給患者的生活和工作帶來了巨大困擾的同時也對患者造成了巨大的心理壓力，如何降低其發生率，促進患者尿控快速恢復成為了臨床醫生高度重視的問題[20-22]。術后盆底肌鍛煉對于前列腺癌術后尿失禁的療效已經被相關研究高度證實[23-25]，但術前盆底肌鍛煉的療效仍存在一定的爭議，因此我們假設術前開始盆底肌鍛煉可能效果會更好，嘗試通過本次Meta 分析來證實。本次研究共納入6 篇RCT 研究[11-16]，均為英文文獻。本次Meta 分析結果表明，增加術前盆底肌鍛煉并不能降低前列腺癌術后各個階段尿失禁發生的風險。眾所周知，前列腺癌術后尿失禁是極為嚴重和麻煩的，其中3 項研究[11，15-16]表明，術前加術后盆底肌鍛煉與單純術后盆底肌鍛煉相比，能明顯降低前列腺癌術后尿失禁的持續時間和嚴重程度，這種積極的結果支持我們對此提出了假說。但另3 項RCT 研究[12-14]卻反駁了這一觀點，Geraerts、Dijkstra-Eshuis、Bales等研究發現術前開始盆底肌鍛煉的患者和術后開始盆底肌鍛煉患者尿失禁發生風險無區別，這與本研究所得出的結論是一致的，即術前開始盆底肌鍛煉并無明顯益處。

本研究存在著一定的局限性，可能會干擾到最終的結果：①由于納入的高質量RCT 研究較少，僅有4 篇，尚不足以讓我們得出確定的結果；②由于本研究納入的文獻數目有限，僅有6 篇，部分結果未能進行敏感性分析證明本研究的穩定性以及通過繪制漏斗圖來評估是否存在發表偏倚；③由于納入的這些研究中，部分未明確提及隨機分配，隱蔽分組及盲法，這可能在試驗過程中會造成選擇性偏倚，實施偏倚及測量偏倚而影響最終的結果，導致結果的不準確和不可靠。除此之外，可能還存在其他未知的干擾因素。本研究得出的結果認為無論在早期階段（1 個月和3 個月）和中期階段（6 個月），還是晚期階段（12 個月），術前開始盆底肌鍛煉的尿控效果并不優于單純盆底肌鍛煉的患者。但今后需要多中心，質量更高，樣本量更大及試驗設計更標準化的RCT 研究來進行Meta 分析，提供強度更高的臨床證據，以期為臨床提供正確指導。