軟通道經顱內血腫微創穿刺引流術后繼發穿通畸形2例

孫橋梁

作者單位：435200 湖北黃石，陽新縣人民醫院重癥醫學科（孫橋梁）

顱內血腫為臨床外科常見疾病，按發生情況可分為外傷性和腦出血性。當患者有明顯的顱內壓增高表現及頭顱CT提示血腫及腦水腫占位效應明顯時，需手術治療。其常見手術方式有去骨瓣減壓+血腫清除術及微創顱內血腫穿刺引流術，而后者因操作簡便、有效、創傷小、手術時間短等優點日益被廣大臨床醫師所接受[1,2]。本文報告2例腦穿通畸形病例，均為微創顱內血腫穿刺引流術后繼發。

1 病例介紹

病例1：男性，47歲，因頭部外傷伴意識障礙6小時余入院。既往史：高血壓病史2年，腦梗塞伴左腳跛行2年。入院查體：體溫:36.3℃，呼吸頻率:20次∕分，心跳頻率:106次∕分，血壓:180∕78 mmHg。患者呈昏迷狀態，格拉斯哥昏迷評分5 分（E1V1M3），雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，對光反射均消失，四肢肌張力增高，病理征未引出。急診行頭顱CT示：右側顳葉區、右側基底節區血腫并腦室少量積血，雙側額葉斑片狀高密度影，考慮挫裂傷，蛛網膜下腔出血，右側天幕區血腫，雙側額葉及左側顳葉低密度影，考慮軟化灶，枕骨骨折（圖1a-圖1d）。應患者家屬微創手術要求，結合閱片見血腫破入三腦室且左側側腦室稍擴張，急診于局麻強化麻醉下行右側基底節血腫軟通道微創外引流術+左側側腦室軟通道微創外引流術，術后予以脫水、醒腦、護腦、預防癲癇、防治腦血管痙攣、預防感染、預防消化道出血及經引流管尿激酶溶解顱內血腫等治療。術后第二天患者可自行睜眼，不能言語，刺痛肢體反應較前無改變；術后第六天引流量逐漸減少并依據復查頭顱CT情況拔除頭部引流管(圖1e)；五天后再次復查頭顱CT示：腦穿通畸形（圖1f），而患者意識狀態無改變，亦無顱內壓增高等表現。考慮合并交通性腦積水，于局麻下行右側血腫腔積液穿刺引流術，引流出清亮淡黃色腦脊液樣液。一周后右側血腫腔積液引流管引流量由每天約200 mL逐漸減少至約30 mL，復查頭顱CT并經夾閉實驗示無異常后拔除引流管（圖1g）。隨后三個月多次復查頭顱CT均未見復發（圖1h）。患者目前繼續呈睜眼昏迷狀態，仍在治療中。

病例2：男性，69歲，因“代訴突發左側肢體乏力3小時”入院。既往史：高血壓病史，未規則降壓治療。入院查體：體溫:36.5℃，血壓:180∕102 mmhg，心跳頻率:84 次∕分，呼吸頻率:20 次∕分，意識模糊，雙側瞳孔等圓等大，直徑約2.5 mm，對光反射均減弱，雙眼向右側凝視，左側鼻唇溝變淺，口角右歪，伸舌不配合；左上肢肌力0 級，左下肢肌力1 級，肌張力不高，感覺檢查不配合，左側下肢生理反射及病理反射均未引出；右側肢體肌力5 級，肌張力正常，右下肢生理反射存在，病理反射未引出，共濟試驗不能完成，腦膜刺激征陰性。入院后行頭顱CT 示：右側頂葉血腫破入腦室（圖2a-圖2d）。轉入神經外科后完善相關準備，應患者家屬微創手術要求，結合閱片見血腫破入右側側腦室且占位明顯，急診于局麻強化麻醉下行右側頂葉血腫軟通道微創外引流術+右側側腦室軟通道微創外引流術。術后予以脫水、醒腦、護腦、預防癲癇、防治腦血管痙攣、預防感染、預防消化道出血及經引流管尿激酶溶解顱內血腫等治療。術后患者呈昏迷狀態，GCS評分9分（E4V2M3）。術后第六天，引流量逐漸減少并依據復查頭顱CT情況拔除頭部引流管（圖2e）；一周后再次復查頭顱CT示：穿通畸形（圖2f），而患者無明顯意識障礙加重及顱內壓增高等表現。后因經濟原因，患者家屬放棄治療，出院后不久即因氣管切開后痰堵而死亡。

2 討 論

腦穿通畸形（porencephaly），又稱腦穿通性囊腫，目前多指腦實質內有空洞或囊腫與腦室相通，其內充滿腦脊液的一種中樞神經系統表現，是一種特殊類型的腦積水，臨床較為罕見。按發生情況可為先天性和后天性，前者多見于嬰幼兒及青少年，特別是早產兒、難產兒和過期產兒；發病原因以胚胎期神經系統發育障礙最為常見；臨床多表現為癲癇、肢體癱瘓、智力低下。后天性腦穿通畸形多繼發于頭部外傷、腦外科手術后及腦血管病變，尤其多見于開顱去骨瓣減壓術后，其發生的機制可能為去骨瓣減壓術后因顱內壓力變化致病變區部分組織壞死液化而形成[3]，臨床亦多表現為癲癇。頭顱MRI、CT結合腦電圖有助于診斷該疾病。腦穿通畸形雖為一良性病變，但大多需外科手術處置。常見手術方式有：單純囊腫切除術，囊壁部分切除+脈絡叢點灼術，囊腫∕側腦室+腹腔分流術，囊壁部分切除+脈絡叢點灼+顳肌∕帶蒂大網膜移植術等[4]，效果一般較好，術后需警惕復發可能。

回顧上述兩病例，兩例均為軟通道經顱內血腫微創穿刺外引流術后發生，與相關文獻報道后天性穿通畸形多繼發于大骨瓣減壓術后尚有一定出入；其次，后天性腦穿通畸形形成的時間鮮有文獻報道，結合上述兩病例在術后拔除引流管5-7天后左右發生，且兩病例亦未出現癲癇發作、意識障礙加重等表現，筆者考慮出現的時間與顱內壓變化、腦腫脹程度等密切相關，臨床表現也不盡相同，相關機制、過程尚需進一步探討。另外，從病例1可以看出，對于顱內血腫術后繼發穿通畸形患者，部分病例行單純囊腫穿刺外引流術亦可取得較好效果，可供借鑒。見圖1、圖2。

圖1 病例1腦外傷患者術前及術后頭顱CT

圖2 病例2腦外傷患者術前及術后頭顱CT