利用老年綜合評估優化老年人多重用藥的臨床研究

鄧杰尹，王 琳，李燁瑾，郝小丹，秦 楊

老年共存疾病（2種或以上慢性疾病）及隨之帶來的多重用藥是威脅老年人健康的全球性保健重要問題[1]。研究[2]顯示有超過一半的老年人（＞65歲）存在3種以上慢性疾病，有60%的老年人存在多重用藥，藥物不良反應（ADEs）在老年人中的發生率高達40%以上。老年綜合評估（CGA）是老年醫學的核心技術之一，是對老年人進行綜合健康評價的有效手段，對指導老年患者的診治、康復和預測發病率與近期死亡率有很好的參考價值[3]。本研究通過研究各專科和老年科進行慢性共病管理患者的多重用藥及ADEs 情況，探討利用CGA干預老年共病患者多重用藥的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組標準：納入2018 年6 月至2019年6 月在我院4 個內科專科門診（神經、呼吸、內分泌和心內科）和老年科（全科老年綜合門診和干部病房門診）進行慢病管理的患者（≥65 歲）共354 例。所有入組患者均在我院有6個月以上的完整隨訪資料。第二階段前瞻性研究的患者在入組時仍在訪。排除標準：無法定期隨訪者，各種疾病的終末期患者（如嚴重癡呆、難以糾正的心力衰竭、呼吸衰竭和慢性腎功能不全需要透析者等），惡性腫瘤患者，其他生活完全無法自理的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 354 例患者包含專科組179 例和老年科組175例。比較兩組患者一般臨床資料、診斷疾病量、用藥量、多重用藥率、治療調整率和月均花費。

1.2.2 前瞻性干預研究 選取專科慢病管理的120例患者隨機分為兩組：CGA干預組60例轉入老年科隨訪6月，對照組60例繼續在原科室隨訪。CGA方法參考老年病學第2版之說明和相關公開量表制定實施。內容涵蓋：①醫療評估：包括疾病、用藥管理、老年綜合征；②軀體功能評估；③認知及心理評估；④社會及環境因素評估。根據評估結果整理干預組患者問題清單、制定或修訂綜合診療計劃。不合理用藥根據藥品說明書和老年人潛在不當用藥Beers標準（2019）和中國老年人潛在不適當用藥判斷標準（2017）判定[4,5]。ADEs的判定參考《藥物不良反應評價表》評分，總分大于1 分則考慮可能是ADR。比較CGA 組患者CGA 前后診斷病種數、用藥數量和月花費的變化。比較兩組患者ADEs發生率、失訪率和患者滿意度的差異。

1.3 統計學方法 使用SPSS18軟件進行統計描述和分析。計量資料用（±s）表示，計數資料用例數（%）表示。正態分布計量資料比較使用t 檢驗，率的比較使用χ2檢驗，非正態分布資料的比較使用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者情況 354 例患者平均年齡（75.84±8.35）歲。平均診斷疾病（2.91±1.55）種，兩種以上診斷者占79.38%，排在前5位的疾病分別為：高血壓病53.39%，血脂異常40.11%，冠心病31.64%，糖尿病27.40%和缺血性腦血管病18.08%。平均用藥3.64±2.21種，使用5種及以上藥物者占33.33%，使用率排在前5位的藥物分別為：抗血小板藥物45.76%（其中阿司匹林23.45%，氯吡格雷22.32%），他汀類藥物44.63%，鈣離子拮抗劑29.94%，血管緊張素受體拮抗劑27.40%和β受體阻滯劑20.62%。6 個月內有41.81%的患者進行過藥物種類或數量的調整（不含急性病短期用藥），總計有21.47%的患者用藥數量增加，63.84%用藥數量不變，14.69%減少。月均費用（486.16±390.88）元。

2.2 不同科室管理患者情況的比較 老年科（含干部病房）患者男性比例和平均年齡顯著高于其他科室（P＜0.001）。在病種數量高于其他科室（P=0.022）的情況下，用藥種類、多重用藥率和月平均花費無顯著差異（P=0.642、0.915、0.415）。隨訪中老年科患者根據病情進行藥物調整的比例顯著高于其他科室（55.43%vs.28.49%，P＜0.001）。見表1。

表1 不同科室患者情況的比較

2.3 CGA對老年用藥的干預效果 60例轉入老年科隨訪的患者有8 例（13.33%）患者存在不合理用藥（Berrs標準2019版）；包括：磺脲類藥物不當使用3例，長期使用阿司匹林加質子泵抑制劑3例，長期不合理使用地高辛2 例。評估后疾病診斷數量平均增加了0.41種（P＜0.001），主要增加診斷為：失眠8例，骨質疏松7 例，焦慮或抑郁狀態5 例，營養不良或衰弱5 例。用藥種類數和月均費用無顯著變化（P=0.315、0.770）。見表2。

表2 CGA組患者評估前后情況的對比

2.4 兩組患者情況比較 分組時CGA組和對照組患者在年齡、性別比、診斷疾病數量和用藥數量上均無顯著差異。隨訪6月CGA組和對照組比較，ADEs發生率無顯著差異。CGA 組失訪率顯著低于對照組失訪率，CGA 組患者滿意度評分大于90 分的比例顯著高于對照組主要不良反應包括：消化道癥狀4例，水腫3例，生化指標異常1 例。失訪情況包括：不明原因8例、疾病惡化5例和死亡3例。見表3。

表3 CGA組與對照組患者情況的比較

3 討 論

總體來說，我院的專科和老年科醫生對老年慢病患者的用藥是慎重而保守的，與之相對應的結果是多重用藥率和ADEs要低于許多同類文獻的報道[6,7]。但專科醫生更多關注于軀體疾病的管理和治療，老年科醫生因為有CGA這個工具和更長的接診時間，能把握包括精神心理狀況在類的全人健康，能夠更好的提高患者的滿意度和生存質量[8]。在用藥的選擇上兩組醫生也有所不同，例如使用率最高的抗血小板類藥物，老年科醫生更多處方氯吡格雷（57.61%），而專科醫生更多處方阿司匹林（57.97%）。使用率第二位的類藥物，在患者血脂異常率無顯著差異（P=0.552）的情況下，老年科醫生處方他汀的比例顯著低于專科醫生（36.00%vs.53.63%，P=0.039）。這既有醫生個人用藥習慣的原因，也同老年科醫生更關注藥物的副作用和風險獲益比有關。例如Beers標準提醒阿司匹林在某些情況下具有較大出血風險，而氯吡格雷則沒有相關警示。但有研究表明，因為阿司匹林和氯吡格雷的消化道損傷機制不同[9]，已發生過上消化道出血又需抗血小板時推薦使用阿司匹林腸溶片[10]。如何選擇還需要醫生根據老年患者的具體情況而定，不能唯經驗是從。他汀類藥物在缺血性心腦血管疾病的預防中被廣泛運用。有研究[11-12]顯示現行血脂標準可能不適用于老年人群，在某些老年人中他汀使用的風險可能大于收益。CGA是老年科醫生的重要工具，老年綜合征概念的引入讓老年科醫生在老年慢病（特別是多種共病）的管理上更有優勢，藥物的使用更加個體化和合理。

需要指出的是我院老年科以干部病房為主，男性患者的數量遠超女性，可能會造成結果有所偏移。此外作為中國特色，有一部分老年患者（20%左右）長期服用中成藥物，這些藥物如何判斷其合理性尚無統一標準。