慢性化膿性骨髓炎多重耐藥菌感染影響因素的Logistic回歸分析

謝朝云，熊永發，陳品奇，楊忠玲

慢性化膿性骨髓炎是由于化膿性細菌感染骨膜、骨質、骨髓及其周圍組織引起的慢性化膿性炎癥，其病原菌較復雜，具有耐藥性高、治療困難、遷延難愈及復發率高等特點[1]，嚴重影響患者身體健康[2-3]。其中多重耐藥菌（multidrug-resistant organism,MDRO）感染是其重要因素之一[4]。MDRO 表現為對抗菌藥物三類或三類以上耐藥[5]；近年來，病原菌對抗菌藥物耐藥性明顯上升，MDRO檢出率明顯提升[6]，帶來了醫療成本與感染控制難度的增加[7]，以及患者治療效果與生活質量嚴重降低和患者的病死率升高[8]。臨床上，提前采取有效干預措施，減少MDRO的產生與感染是提高療效的關鍵[9]。本研究旨在了解MDRO 感染分布情況，針對慢性化膿性骨髓炎患者MDRO感染相關因素進行分析，嘗試掌握慢性化膿性骨髓炎患者MDRO感染內在原因和提出慢性化膿性骨髓炎MDRO 防控關鍵點，從而為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧調查2012 年4 月至2020 年8 月住院慢性化膿性骨髓炎患者567例，其中男性345例，女性222例，年齡24至57歲，平均年齡（41.48±5.92）歲。

1.2 方法 回顧性調查并逐一記錄慢性化膿性骨髓炎患者患者年齡、性別、營養狀況、合并癥、病程、感染源、Cierny-Mader 分型、復發次數、異物存留、瘺道感染、死骨形成、膿腫形成、手術病灶清除史、住院次數、有無局部灌洗引流史、抗菌藥物使用次數、更換抗菌藥物種數、聯合使用抗菌藥物、血清白蛋白、血紅蛋白、細菌培養藥敏結果和是否檢出MDRO 等臨床資料，對其MDRO感染影響因素進行單因素與多因素分析。慢性化膿性骨髓炎診斷標準：依照《外科學（第8版）》制定[10]。多重耐藥菌判斷標準：按照MDRO 定義暫行標準國際專家建議進行判斷[11]。

1.3 統計學方法 數據分析采用SPSS20.0 軟件，計量資料以均數±標準差表示，用t 檢驗比較，計數資料以百分比或例數表示，用χ2檢驗比較，具有統計學意義的單因素采用Logistic 分析模型進行多因素回歸分析，P＜0.05為具有統計學意義。

2 結 果

2.1 MDRO感染率 567例慢性化膿性骨髓炎患者中132例分離出MDRO，感染率23.28%。

2.2 MDRO分布 132例MDRO感染慢性化膿性骨髓炎患者膿液標本中共分離出136株MDRO，4例為2株MDRO 混合感染，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細菌、多重耐藥∕泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR∕PDR-PA）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB），分別占33.82%、30.15%、25.00%、8.82%、2.21%；有2株ESBLs同時為耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）。見表1。

表1 感染MDRO分布與構成比

2.2 慢性化膿性骨髓炎患者MDRO 感染單因素分析進行慢性化膿性骨髓炎患者MDRO感染單因素分析顯示，病程（年）、感染源（醫源性）、復發次數、異物存留、感染瘺道形成、死骨形成、膿腫形成、住院次數、抗菌藥物使用次數、更換抗菌藥物種數、聯合使用抗菌藥物種數等是慢性化膿性骨髓炎患者MDRO感染的危險因素，差異具有統計學意義（P＜0.05）；病灶清除史與局部灌洗引流史是慢性化膿性骨髓炎患者MDRO感染的保護因素，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 慢性化膿性骨髓炎患者MDRO感染的相關因素分析

續表2 慢性化膿性骨髓炎患者MDRO感染的相關因素分析

2.3 慢性化膿性骨髓炎患者MDRO 感染影響因素Logisti 回歸分析 進行Logistic 回歸分析，結果顯示：感染源（醫源性）、瘺道感染、聯合使用抗菌藥物種數、更換抗菌藥物種數、抗菌藥物使用次數是慢性化膿性骨髓炎患者MDRO感染的獨立危險因素；病灶清除史是慢性化膿性骨髓炎患者MDRO 感染的獨立保護因素。見表3。

表3 Logistic回歸分析結果

3 討 論

本研究對2012年4月至2020年8月期間收治567例的慢性化膿性骨髓炎患者進行回顧性調查，結果發現132 例感染MDRO，MDRO 感染率23.28%，提示MDRO慢性化膿性骨髓炎感染率較高，已成為慢性化膿性骨髓炎治療的難題之一[12]。本研究顯示，132 例MDRO 感染慢性化膿性骨髓炎患者膿液標本中共分離出MDRO136 株，其中4 例為2 株MDRO 混合感染，以MRSA、MRSE 與ESBLs 為主，這與慢性化膿性骨髓炎感染的病原菌特征有關[13]，提示慢性化膿性骨髓炎感染菌耐藥已較高，給臨床治療帶來較大困難，應給予重視[14]。本研究顯示，醫源性慢性骨髓炎MDRO感染率明顯高于社區獲得性慢性化膿性骨髓炎患者，與醫院的特殊環境，院內感染與定植的病原菌耐藥性和分離率高和MDRO 感染率逐年上升趨勢等因素有關[15]；住院患者自身免疫功能較為低下，加上醫院環境MDRO定植多，住院次數越多和住院時間越長等因素，院內感染MDRO機會較多[16]。慢性化膿性骨髓炎繼發竇道、死骨與膿腫等繼發感染灶是其經久不愈的主要誘因[17],部分繼發感染灶患者病程長且反復發作，而對異物存留患者而言，病原菌可粘附于異物表面形成生物膜[18]，給臨床治療帶來困難[19]，感染瘺道的形成會增加外來感染風險且需反復長期使用抗菌藥物，導致感染病原菌多表現為多重耐藥性[20]。應用敏感抗菌藥物是治療慢性骨髓炎的重要手段[21]，而慢性化膿性骨髓炎感染細菌的獲得性多重耐藥主要也是來自敏感病原菌與抗菌藥物的接觸[22-23]。病程越長，發病頻率越高，發病時間越長，使用抗菌藥物的次數與時間就越多，MDRO 感染就越多。手術病灶清除與局部灌洗引流是治療慢性化膿性骨髓炎的主要方法，徹底清除病灶組織，充分灌洗引流，可去除病原菌及壞死組織，消滅死腔，閉合創面，病變區域血供恢復[24]，是治療慢性骨髓炎的主要手段，為治愈慢性骨髓炎提供適宜環境條件，減少感染復發率[25-26]，同時由于去除了病原菌及壞死組織，可減少抗菌藥物使用從而減少誘導病原菌耐藥性的產生，是慢性化膿性骨髓炎MDRO感染的保護因素。將以上具有統計學差異的變量帶入Logistic回歸模型進行分析，結果提示：感染源（醫源性）、瘺道感染、聯合使用抗菌藥物種數、更換抗菌藥物種數、抗菌藥物使用次數是慢性化膿性骨髓炎患者MDRO感染的獨立危險因素；手術病灶清除是慢性化膿性骨髓炎患者MDRO感染的獨立保護因素。