痰液和BALF的結核分枝桿菌培養對部隊肺結核患者的診斷價值比較

李昌錦，張寶華，楊 潔，李 津，陳威震

肺結核是部隊官兵患呼吸道疾病的主要病種之一。部隊人員居住密集，容易引起結核菌播散，洞庫、船艇等特殊密閉環境更易促進結核菌的傳播，因而對肺結核桿菌陽性患者的篩查具有特殊的重要意義。痰結核菌涂片是篩查肺結核桿菌陽性患者的傳統手段，但痰菌涂片陰性患者不能排除少量排菌可能。痰液的結核菌快速培養可提高痰涂片陰性患者的陽性率，但提升幅度仍不理想。本研究通過對比痰和支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）兩種樣本的結核菌快速培養在部隊肺結核患者的檢查效率，評價BALF 結核分枝桿菌快速培養在部隊肺結核防控工作中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為聯勤保障部隊第900醫院2017年1月至2019年12月住院或門診疑似肺結核的部隊患者，痰結核菌涂片3次均陰性。入組患者先予痰結核菌快速培養，次日予電子支氣管鏡檢查。術前簽署支氣管檢查知情同意書及醫療器械臨床試驗知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 留取痰樣本 患者晨起用清水漱口后，咳出的第2口、第3口痰液，即為“晨痰”。立即送檢做結核分枝桿菌快速培養。

1.2.2 利用電子支氣管鏡獲取BALF樣本 電子支氣管鏡檢查按操作規范進行。首先完成氣管及支氣管各分支的觀察，然后參照胸部CT所見，選擇影像學病變最顯著的部位進行支氣管肺泡灌洗。支氣管鏡置入并嵌頓于目標肺段，注入室溫無菌生理鹽水；每次約注入20毫升，灌洗2到3次，注入后立即用負壓吸引回收灌洗液。收集BALF進行結核分枝桿菌快速培養。

1.2.3 BACTEC MGIT 960 液體培養法(簡稱MGIT 960法) 痰液或BALF樣本的結核分枝桿菌快速培養均采用MGIT 960 法。標本經過4%NaOH 前處理后，以3000 xg離心15分鐘，棄上清液，取下層沉淀接種至MGIT 培養管，置結核分枝桿菌培養儀37℃孵育。通過檢測培養管中消耗氧氣的量來確定是否有細菌生長。MGIT 培養管底部的硅樹脂中含有氧淬滅熒光劑，隨著培養管中氧氣的逐漸消耗，熒光劑不再被抑制，使用UV光照射時培養管底部會發出熒光，且熒光的強度直接與氧氣的消耗正相關。培養儀每小時掃描1次，當判斷為分枝桿菌培養陽性時，即自動報警。

1.2.4 分枝桿菌的鑒定 分枝桿菌陽性培養物經抗酸染色鏡檢確定是抗酸桿菌，利用結核分枝桿菌培養物濾液蛋白64（MPB-64）抗原與結核桿菌DNA檢測來確定該菌株屬于結核桿菌復合群還是非結核分支桿菌。結核桿菌復合群均為陽性，非結核分支桿菌均為陰性。

2 結 果

本研究包括疑似肺結核的部隊患者43例，其中男性42例，女性1例，年齡19至38歲，平均23.4歲。所有患者均未經抗結核藥治療。分別留取痰及BALF進行分枝桿菌快速培養。共分離分枝桿菌21例，其中2例經鑒定為非結核分枝桿菌，其余均為結核分枝桿菌。BALF結核菌培養陽性18例（41.9%），痰結核菌培養陽性11例（25.6%）。10例患者的BALF和痰標本同時培養出結核菌。兩種檢驗方法均未見假陽性結果，但均見假陰性病例，其中8例僅由BALF培養檢出，1例僅由痰培養檢出，二者差異有顯著性意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 痰和BALF結核分枝桿菌快速培養結果比較

以痰或BALF 結核菌快速培養陽性為金標準，痰結核菌培養的敏感度、陰性預測值、尤登指數分別為57.9%、75%和57.9%，而BALF結核菌培養的敏感度、陰性預測值、尤登指數分別為94.7%、88%和94.7%，后者明顯優于前者。見表2。

表2 痰和BALF快速培養對痰涂片陰性肺結核診斷價值比較

3 討 論

在結核病的診斷治療、流行病學防控和發病機制研究等方面，病原菌的分離和培養都具有重要意義。近年來BALF的結核菌培養逐漸引起關注。但因為部隊患者普遍年輕、身體素質好、無并發癥等原因，結核分枝桿菌的分離較為困難，以至于在部隊肺結核患者這一特殊人群中，BALF 結核菌培養的診斷效率長期未得到評估。由于支氣管鏡檢查系有創操作，加之相關中心醫院的傳染科室對其重視不夠，該項檢查在臨床實踐中并未廣泛開展。

在本研究中，痰和BALF 結核菌快速培養結果存在顯著差異（P＜0.05）。BALF 結核菌快速培養的敏感度、尤登指數明顯優于痰結核菌培養，而陰性預測值、漏診率等指標亦低于后者，與文獻[1]報道一致。近年的研究[2]證實BALF的結核分枝桿菌培養對無痰、痰結核菌涂片陰性、支氣管內膜結核患者的診斷具有重要作用。除此之外，其他BALF相關技術在肺結核診斷中的作用逐步受到重視。BALF 的結核菌DNA 檢測，尤其是GeneXpert MTB∕RIF和環介導等溫擴增法(LAMP)技術，被認為有重要的診斷價值[3-8]。BALF樣本的γ干擾素釋放試驗也被認為能提高痰涂片陰性患者的診斷效率[9,10]。最新研究[11]表明，經氣管鏡細導管吸引術可明顯提高肺結核危重癥患者的病原菌分離率。

BALF的快速培養提高結核分枝桿菌分離率的原因可能是：①根據胸部CT等影像學所見，準確定位取樣部位，使BALF 樣本的含菌量明顯升高。②通過支氣管鏡下的灌洗操作形成對局部支氣管的激惹和沖洗，有利于疏通引流支氣管，有效進行遠端或閉塞支氣管的取樣。值得注意的是，在本研究中，可見痰培養陽性但BALF 培養未見結核菌檢出的少數病例，其原因可能為根據胸部CT所見病變選擇的灌洗支氣管與肺內實際排菌支氣管存在差異。鑒于部隊肺結核防控工作的現實需要，同時采集患者的BALF 和痰進行結核菌的快速培養可有效降低漏診率。

4 結 論

BALF的結核分枝桿菌快速培養具有病原菌分離率高的特點，該技術的廣泛應用對部隊結核病防控工作具有重要意義，可用于替代傳統的痰結核菌快速培養。