單孔腹腔鏡與三孔腹腔鏡闌尾切除術療效的臨床分析

宋恩東，方寅

作者單位：蕪湖市第一人民醫院急診外科，安徽蕪湖241000

急性闌尾炎是普通外科最常見的急腹癥之一，傳統的開腹闌尾切除術已有100 多年歷史，Smee 1983年首次成功進行了腹腔鏡闌尾切除術（LA），隨后，逐漸由傳統的四孔、三孔向二孔、單孔方向發展，現將開展的單孔腹腔鏡闌尾切除術（singleport laparoscopic appendectomy，SPLA）與三孔腹腔鏡闌尾切除術（three-port laparoscopic appendectomy，TPLA）臨床資料進行分析，討論單孔腹腔鏡闌尾切除術的實用性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年6月蕪湖市第一人民醫院普通外科收治的急性闌尾炎病人。急性闌尾炎診斷根據病人癥狀、體征、實驗室檢查和影像學檢查等方面。診斷為典型急性闌尾炎的主要依據包括：轉移性右下腹痛、右下腹固定壓痛或伴反跳痛肌緊張、全身炎性反應表現。本研究經病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

納入標準：（1）符合上述診斷標準；（2）已簽署知情同意書并在腹腔鏡下完成手術。

排除標準：（1）急性闌尾炎未確診者；（2）右下腹捫及包塊或影像學檢查提示右下腹包塊；（3）嚴重肝硬化伴腹水、凝血功能障礙、彌漫性腹膜炎、感染性休克以及有全身麻醉禁忌證者；（4）術中探查排除急性闌尾炎診斷或同時處理其他腹內疾病以及中轉開腹者；（5）合并妊娠、復雜腹部手術史等腹腔鏡手術禁忌證者。101 例病人符合納入標準，其中SPLA 組39 例，TPLA 組62 例。兩組病人在性別、年齡和病理分型等方面差異無統計學意義（

P＞

0.05），具有可比性，見表1。

1.2 麻醉與手術方法

三孔腹腔鏡闌尾切除術：病人取仰臥位，全麻滿意后，手術區常規消毒、鋪巾，取臍下緣弧形切口1.0 cm，氣腹針穿刺建立氣腹，維持壓力約14 mmHg，拔出氣腹針后穿刺置入10 mm Trocar，探查腹腔：檢查有無臟器損傷，探查肝臟、膽囊、胃腸、網膜等，進一步確診急性闌尾炎并排除其他疾病，在反麥氏點置入5 mm Trocar 作為主操作孔，在臍與恥骨聯合連線中點處置入5 mm Trocar 作為副操作孔。取頭低足高位（15°），向左側傾斜15°～30°，用抓鉗提起闌尾，超聲刀游離闌尾系膜至根部，在闌尾根部用7號絲線雙重結扎，切除闌尾，殘端超聲氣化后予荷包包埋，用標本袋取出闌尾，檢查創面無活動出血，退出器械后放氣腹，可吸收線關閉切口。

單孔腹腔鏡闌尾切除術：麻醉同前，取臍下緣切口2.0 cm（采用輔助密封環），氣腹針穿刺建立氣腹，正中穿刺置入10 mm Trocar，探查腹腔，同一切口兩端分別置入2 枚5 mm Trocar分別作為主、副操作孔。此后手術操作同上。

1.3 觀察指標及隨訪

觀察兩組病人的手術時間、術中出血量、術后并發癥、術后排氣時間、術后止痛藥使用次數、住院費用及住院天數，并對所有病人進行隨訪，TPLA組隨訪時間為（9.90±3.82）個月，SPLA組隨訪時間為（9.87±3.84）個月。

2 結果

101 例病人均順利完成腹腔鏡闌尾切除術，術后病理確診為急性闌尾炎，術后病人無腹腔膿腫、闌尾殘端瘺、出血、腸梗阻、闌尾殘株炎等并發癥，兩組病人術后出現切口感染例數均為1 例。SPLA組術后排氣時間優于TPLA 組（

P＜

0.05），SPLA 組與TPLA 術后使用止痛藥次數差異無統計學意義（

P

＞0.05），SPLA 組住院時間及住院費用均低于TPLA組，差異有統計學意義（

P＜

0.05），見表1，2。

表1 行腹腔鏡闌尾切除術的病人101例臨床資料比較

表2 行腹腔鏡闌尾切除術的病人101例術中、術后數據比較/±s

3 討論

與開腹闌尾切除術相比，LA 的優勢明顯，包括手術時間短、術后康復快、術后并發癥少、住院時間短等，尤其是老年、小兒病人，LA 更加具有優勢，臨床4873例大樣本的研究表明，LA組病人術后的切口感染、切口疼痛、腹腔膿腫、腸梗阻的發生率顯著低于開腹闌尾切除術組，因而LA 已逐漸成為闌尾炎手術治療的金標準。

關于SPLA 與TPLA 兩者優勢的爭議也隨之而來。SPLA 具有療效確切、創傷小、瘢痕隱秘、美觀等優點。“無瘢痕”的微創理念，有利于消除病人對術后瘢痕的焦慮，能夠促進疾病的恢復。有研究表明SPLA 病人在術后恢復、生活質量等方面具有明顯的優越性。但亦有研究顯示與常規腹腔鏡闌尾切除術相比，SPLA 手術時間更長，且依賴于術者較高的腹腔鏡操作技巧，并且由于單孔操作時的器械與腹腔鏡鏡頭的沖突，導致的手術操作難度的增加，必然導致手術時間以及學習曲線的延長，這都將使得SPLA的推廣受到限制。

單孔腹腔鏡闌尾切除術中操作體會總結如下：①Trocar 孔的放置：將主操作孔、副操作孔放在觀察孔兩側，使三者呈三角形，這樣可以盡可能的減少操作時器械之間的沖突，獲取最大的操作空間，使得術野更加清晰，從而降低操作難度，縮短手術時間。另外我們還可適當降低Trocar和鏡頭置入腹腔的深度以擴大術中視野。②探查腹腔及闌尾處理：探查腹腔時若發現闌尾周圍滲液較多，應先將滲液吸凈后再變換體位。急性闌尾炎病程較短者，周圍包裹一般不會緊密，使用無損傷鉗和吸引器分離一般能達到理想的效果；而對于病程較長，闌尾周圍已形成致密包裹者，可用超聲刀沿闌尾漿膜層分離周圍粘連，分離過程中應并避免腸管副損傷。對于漿膜下闌尾，可以先切斷闌尾根部行逆行切除。在處理闌尾系膜時應注意闌尾動脈有分支的可能，闌尾炎癥較輕、闌尾系膜水腫不明顯可以明顯顯露闌尾動脈者，可以用絲線或可吸收線結扎闌尾動脈，對于闌尾系膜肥厚、粘連或水腫較重者，可使用超聲刀游離，并用Hem-O-lok 夾夾閉闌尾動脈。我們均使用絲線結扎闌尾根部，因為使用Hem-O-lok 夾夾閉闌尾根部時可能造成闌尾根部近端切割而形成瘺，對于闌尾根部水腫明顯者，我們還予以闌尾根部8 字縫合。另外對于打結不熟練的初學者，可以先將絲線制作成套圈樣再置入闌尾根部。③闌尾取出及引流管放置：為方便取出，可用剪刀將闌尾系膜剔除以使闌尾裸化，若闌尾炎癥重，為保護Trocar 孔減少術后切口感染率，可將闌尾及系膜放在標本袋內取出，取出闌尾時應鉗夾住闌尾一端，若鉗夾住闌尾體部，則增加了取出的難度。一般可不放置引流管，對于闌尾炎癥重、周圍粘連明顯、回盲部水腫明顯以及滲出較多者應當放置引流管。

本研究的結果顯示SPLA 組手術時間、術中出血量、術后使用止痛藥次數與TPLA 組差異無統計學意義，SPLA 組術后排氣時間優于TPLA 組，SPLA組住院費用及住院天數明顯低于TPLA 組，兩組病人均出現1 例切口感染，予換藥等對癥處理后痊愈出院，均未出現腹腔膿腫、闌尾殘端瘺、出血、切口疝、闌尾殘株炎等并發癥。本研究的結果也與其他相關研究結果一致。

綜上所述，隨著腹腔鏡技術的不斷發展、操作者水平的提升以及病人對美觀的要求，SPLA的優勢以及安全性在不斷得到證實，值得在基層醫院推廣。