股骨距重建結合鎖定鋼板固定和股骨近端抗旋髓內釘治療老年轉子間骨折46例分析

王攀

作者單位：宜賓市第二人民醫院骨科，四川 宜賓644000

股骨轉子間骨折占髖關節骨折的45%～50%，是導致老年病人死亡和殘疾的主要原因，Evans分型Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型的不穩定性轉子間骨折是老年轉子間骨折的常見類型，占轉子間骨折的35%～40%。轉子間骨折保守治療需要長期臥床，易發生靜脈血栓、肺部感染、壓瘡等并發癥，病死率和致畸率較高，多數學者認為應早期手術治療以盡早恢復髖關節功能，早期下地，減少并發癥和提高生活質量。切開復位內固定是不穩定性股骨轉子間骨折的首選方式，重建股骨距手術通過前方輔助切口，復位股骨距，將弧形重建鋼板固定于抗壓力主要集中的內側骨小梁，治療轉子間骨折具有良好效果。防旋股骨近端髓內釘（PFNA）是在Gamma 釘的基礎上改造而成，直徑更小，不需要擴髓治療，符合BO 和微創原理，是治療股骨轉子間不穩定骨折的常用方式，但有研究顯示，PFNA 不能有效恢復股骨距。本研究探討了重建股骨距和PFNA 治療老年轉子間骨折的臨床效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1

一般資料

選擇2017年1月至2018年2月在宜賓市第二人民醫院就診的老年股骨轉子間不穩定骨折病人作為研究對象。納入標準：①年齡≥60歲，性別不限；②外旋畸形，壓痛感明顯，X線片可見股骨轉子間骨折，骨折Evans-Jensen 分型Ⅲ～Ⅳ型，符合不穩定股骨轉子間骨折的診斷標準；③病人對研究知情并簽署知情同意書。排除標準：①陳舊性股骨轉子間骨折、骨腫瘤、骨轉移等導致的病理性骨折者；②嚴重心、肝、腎功能障礙，經積極糾正仍不能耐受手術治療者；③合并惡性腫瘤者；④術前喪失行動能力，長期臥床者；⑤精神疾病或認知功能障礙，不能正確理解研究內容者；⑥擬納入或已納入其他臨床研究者。共納入病人92例，采用隨機數字表法將病人分為鋼板組和PFNA組各46例。兩組病人一般資料相比較均差異無統計學意義（

P

＞0.05），具有可比性。病人已簽署知情同意書，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 研究方法

兩組病人入院后均給予病肢皮牽引減輕疼痛，常規對病人進行實驗室、影像、心電圖等檢查，根據病人伴隨疾病類型評估手術風險，請相關內科科室會診處理合并疾病，確實符合手術條件后早期安排手術治療。

表1 老年股骨轉子間不穩定骨折病人92例一般資料相比較

1.2.1 鋼板組

給予重建股骨距治療，均采用氣管插管全身麻醉。病人取仰臥位，取S-P 切口中段入路，至髂前上棘下方5 cm，切開皮膚、皮下組織，顯露并保護股外側皮神經，由闊筋膜張肌與縫匠肌間隙分離，結扎切斷旋股外側動脈橫支。從股直肌外側緣將其向內側牽開，切開部分股中間肌起點，切開關節囊，顯露骨折部位，牽引外展內旋下肢，克氏針撬拔骨折遠端，對骨折進行解剖復位，恢復股骨近端后內側柱的連續性，選取弧形重建鋼進行固定，于髖關節外側入路切開，自轉子尖后2/3 向遠端做長約10 cm 的切口，翻開股外側肌，切開骨膜，放置股骨近端鎖定鋼板，透視下定位，向股骨方向鉆入鎖定螺釘，透視下證實頭頸內鎖釘位于股骨頭中央部位，擰入遠端螺釘。見圖1。

1.2.2

PFNA 組 給予PFNA 治療。采用氣管插管全身麻醉，病人仰臥于骨科牽引床上，健側肢外展，病側肢體內收約15°，C型臂透視下骨折閉合復位，對牽引床閉合復位不滿意的病人，先行有限切開輔助復位然后再行PFNA，以大轉子頂點為進針點，沿股骨干方向打入導針，C型臂透視確定導針位置良好，C型臂透視確定導針位置良好，擴大開口點并沿導針方向擴髓，將髓內釘打入骨髓腔，透視確定髓內釘位置，安裝瞄準器及鉆頭套筒，鉆入導針，透視確定導針位于股骨頸中軸，前端距離股骨頭關節面約0.5 cm，測深后空心鉆擴大通道，選擇合適程度的螺旋刀片打入股骨頸，透視確定位置良好，鎖定螺旋刀片，股骨遠端安裝鎖定螺釘，髓內釘安裝尾帽。見圖2。

圖1 鋼板組重建股骨距治療術前（A）、術后1月（B）和術后12月（C）正位Ⅹ線片

圖2 PFNA組PFNA治療術前、術后1月和術后12月正位Ⅹ線片

1.2.3

術后處理 病人清醒后，按照有關指南實施預防靜脈血栓治療及功能鍛煉，術后滴注抗生素48 h預防感染，24～48 h拔除引流管，第3 d開始逐漸扶步行器下地負重行走。術后第1月開始每2周復查X線片1次，6個月后6周復查1次，術后均隨訪12月。

1.3 觀察指標

①觀察兩組切口長度、手術時間、術中出血量、術后部分負重時間；②觀察兩組病人術后并發癥發生率；③術后1年時采用Harris 評分評定病人的髖關節功能恢復情況，骨性愈合，Harris評分≥90分為優，骨性愈合，骨性愈合，Harris評分80～89 分為良，骨折端愈合可，髖關節Harris 評分70～79分為中，未達上述標準為差。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標相比較

PFNA 組手術時間、手術切口、術中出血量均低于鋼板組，均差異有統計學意義（

P

＜0.05），兩組部分負重時間相比較差異無統計學意義（

P

＞0.05）。見表2。

表2 老年股骨轉子間不穩定骨折病人92例手術相關指標比較/±s

2.2 兩組并發癥發生率相比較

鋼板組病人術后2例發生切口感染，2例股骨頭壞死，3例骨折未愈合，并發癥總發生率為15.22%；PFNA組病人術后1例出現股骨頭壞死，1例骨折未愈合，2例出現頭切割，術后并發癥總發生率為8.70%，兩組差異無統計學意義（

P

＞0.05）。

2.3 兩組臨床療效相比較

術后隨訪一年，鋼板組病人合計40 例骨折愈合且內固定良好，PFNA 組病人合計41 例骨折愈合且內固定良好。兩組臨床療效相比較差異無統計學意義（

P

＞0.05）。見表3。

表3 老年股骨轉子間不穩定骨折92例臨床療效相比較/例（%）

3 討論

轉子間骨折指發生于股骨大小轉子間的骨折，約占全身骨折的3.58%，老年人因為常伴有骨質疏松，轉子間骨折常為不穩定，易發生髖內翻、下肢短縮、畸形。轉子間骨折的治療方法包括手術治療和保守治療，但保守治療需要長時間臥床，增加多種并發癥發生率，危及病人生命，1年內死亡率達50%以上，因此對轉子間骨折尤其是不穩定性轉子間骨折早期手術恢復患肢功能減少并發癥已成為臨床共識，選擇恰當的手術方式可獲得更為理想的療效。

切開復位內固定是治療股骨轉子間骨折的主要手術方式，常用的內固定方式包括活動加壓螺釘加側方鋼板（如動力髖螺釘）和髓內釘（如PFNA）。DHS等力學特點適合穩定性轉子間骨折，治療不穩定間骨折失敗率高達40%，PFNA為代表的髓內系統具有創傷小、骨折破壞小、骨折內固定穩定等優點，已成為治療不穩定轉子間骨折的重要方式。PFNA 是由AO/ASIF在PFN基礎上研制的新型內固定裝置，通過螺旋刀片避免了傳統PFN拉力螺釘的Z字效應，進行旋轉后對松質骨具有加壓作用，有利位骨折的復位和愈合，且置入前無需擴髓，置入骨質后可自旋轉，能最大限度的保留骨質，加強了螺旋刀片的錨合力和抗旋轉性能，適用于各種類型的轉子間骨折。股骨距上端與股骨頸后側上中1/3處皮質骨融合，下端與股骨干上部小粗隆下緣皮質骨融合，是股骨上段負重系統的重要組成部分。研究顯示，不穩定轉子間骨折后壁或內側壁骨缺損是術后不穩定的內在誘因，也是導致骨折后再移位的重要因素，重建股骨距通過前方輔助切口，復位股骨距，將弧型重建鋼板固定于抗壓力主要集中的內側骨小梁，復位后皮質支撐和重建鋼板可分散吸收承重負荷，降低了外側鋼板的支撐應力，降低了髖內翻等并發癥發生率。本研究股骨距重建以弧形重建鋼板固定于內側骨小梁，一方面更加符合股骨距生物力學，增加股骨內側柱的連續性，復位后的皮質支撐和弧形鋼板均可分散承重；另一方面該方法下對位良好，固定牢固，不易出現頭釘切割和髖內翻。本研究結果顯示，兩組病人優良率相比較差異無統計學意義，結果提示，重建股骨距和PFNA均可提供堅強有效的內固定，但PFN鋼板組病人手術時間、手術切口、術中出血量均低于股骨距重建組，結果提示，PFNA在設計上更能體現微創治療理念。

本研究結果顯示，PFNA 組發生頭切割2 例，結果提示，PFNA 為代表的髓內釘雖然是目前治療股骨轉子間骨折的主流，但PFNA 不能有效恢復股骨小組子、股骨距和股骨近端后內側柱的連續性和穩定性，有發生頭釘切割的風險，孫群周等研究同樣顯示，PFNA 可增加頭切割風險，本研究結果與之基本一致。本研究中鋼板組46例病人均無頭釘切割發生，提示通過股骨距重建，釘板系統也能獲得良好效果。本研究結果提示：PFNA 的優點是閉合復位，但不穩定型轉子間骨折單純牽引床閉合復位困難，一味追求骨折復位可能增加切口創傷，影響骨折端血供，增加骨不連等發生率，對閉合復位不滿意的病人根據透視下骨折移位情況，進行有限切開和器械輔助復位，有可能在保證復位效果的情況下降低骨折端旋轉不穩定剪切力，減少頭切割的發生。

綜上所述，股骨距重建和PFNA治療老年股骨轉子間不穩定骨折均可獲得良好效果，兩者相比較，PFNA具有更好的微創效果，而股骨距重建結合鎖定鋼板固定可通過股骨距重建可減少頭切割的發生，兩者各有優缺點，臨床可根據病人身體情況合理選擇。