經皮椎體后凸成形術骨水泥分布形態與骨質疏松性椎體壓縮骨折早期預后的關系研究

李云鵬，劉愛華，范江濤

作者單位：北京市平谷區醫院骨科，北京 101200

骨質疏松性椎體壓縮骨折（Osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）是骨質疏松癥的常見并發癥之一，在全球范圍內的主要醫療保健問題。隨著人口老齡化，近十年來OVCF患病率逐年上升。據報道，50歲以上的人群中OVCF的患病率高達20%。OVCF導致椎體前高度降低，脊柱畸形，肺功能降低，可引發急性或慢性背痛及肢體殘疾，損害病人活動能力，嚴重影響病人的生存質量。OVCF的臨床治療旨在恢復受損脊髓節段的物理結構和生物力學抵抗力。經皮椎體后凸成形術（Percutaneous kyphoplasty，PKP）是目前臨床上治療OVCF的首選方案，PKP可通過球囊擴張壓縮的椎體，使椎體復位，在椎體內制造一個空腔注入骨水泥，增強椎體強度，減緩疼痛，恢復脊柱穩定性。PKP在緩解病人疼痛、改善脊柱功能方面效果良好。骨水泥是PKP手術常用的灌注劑，其在椎體內的不同分布狀況會改變其生物力學性能，從而影響治療效果。目前臨床治療中，對骨水泥在OVCF病人椎體內的最佳分布形態尚無固定標準。本研究對PKP術后OVCF病人椎體內骨水泥的分布狀態及其對病人預后的影響進行分析，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月至2018年6月在北京市平谷區醫院就診并行手術治療的109例OVCF病人作為研究對象，病人均行單椎體PKP手術，接受治療的椎體共109例，其中腰椎67例，胸椎42例；病人經PKP術后X線檢查，根據椎體內骨水泥是否發生偏側分為中位組68例，偏側組41例。記錄所有病人的性別、年齡、體質量指數（Body mass index，BMI）等一般資料，并與術后對病人進行為期12個月隨訪，隨訪時間截至2019年7月，無失訪病例。

納入標準：①影像學檢查椎體后壁基本完整；②不能耐受保守治療，可耐受手術者；③符合WHO骨質疏松診斷標準者；④病人或近親屬簽署知情同意書。排除標準：①不能耐受手術者；②因其他原因所致病理性骨折者；③骨折時間大于3周者；④合并嚴重內科疾病者。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 主要試劑與儀器

骨水泥（型號OSTEOPAL?V），購自德國heraeus醫療有限公司；旋轉穿刺針（型號202），實芯錐體鉆（型號202），空芯錐體鉆（型號202），骨水泥推送器（型號202），骨成型球囊（型號202），帶表加壓器（型號202），椎體成型引導系統（型號202），以上購自山東冠龍醫療用品有限公司。

1.3 研究方法

1.3.1

手術方法 病人采取俯臥過伸體位，胸部及骨盆墊枕，腹部懸空，C 型臂X 線機全程透視監控。1%利多卡因局部麻醉，將套管穿刺針經椎弓根穿入椎體內；導入工作套管擴張為工作通道，將鉆頭經套管鉆至椎體前1/3 處；經球囊擴張達適當壓力后，吸出球囊內對比劑，取出球囊，注入骨水泥，期間密切觀察病人生命體征及骨水泥注入情況，若骨水泥發生椎體外漏需及時停止注入；注入完畢取出工作通道，止血縫合，待骨水泥硬化后結束手術。病人生命體征平穩，雙下肢活動感覺良好，送返病房。

1.3.2

術后處理 術后病人需臥床休息，6 h后可戴腰圍適度下床活動，詢問病人骨折處的疼痛改善情況；次日復查X 線及CT，觀察骨水泥分布形態，對比術前、術后椎體前緣高度、視覺疼痛模擬評分（Visual analogue scal，VAS）、后凸Cobb 角。術后1 周可出院，長期口服抗骨質疏松藥物，定期復查。

1.3.3

觀察指標 術前、術后1 周、3 個月、6 個月、12 個月對病人進行VAS 評分，用Oswestry 功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）評價病人功能情況，測量骨折椎體術后后凸角改善情況，對比手術前后骨折椎體的前后緣高度比（AH/PH）及椎體高度恢復情況。記錄病人骨水泥滲漏、新發椎體骨折及手術椎體再骨折情況。

2 結果

2.1 兩組病人術前臨床資料比較

兩組病人年齡、性別、BMI、術前VAS、ODI、后凸Cobb角、AH/PH及骨密度比較，均差異無統計學意義（

P

＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 OVCF病人109例一般情況比較

2.2 所有病人術前、術后1 周及末次隨訪手術效果評價

對所有病人進行手術效果評價，術后1 周及末次隨訪時VAS 評分、ODI、后凸Cobb 角及手術椎體高度均較術前有明顯改善（

P

＜0.05）。見表2。

表2 OVCF病人109例術前、術后1周及末次隨訪手術效果評價/±s

2.3 兩組術后相關手術指標比較

兩組病人術后3月VAS 評分、ODI、后凸Cobb 角及AH/PH 比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）；兩組病人術后12月VAS評分、ODI、后凸Cobb角及AH/PH比較，中位組ODI、后凸Cobb角改善均優于偏側組（

P

＜0.05）。見表3。

表3 OVCF病人109例術后相關手術指標比較/±s

2.4 術后骨水泥滲透率、再次骨折發生率比較

術后隨訪過程中，中位組骨水泥滲漏率為5.88%（4/68），再次骨折發生率為2.94%（2/68）；偏側組骨水泥滲漏率為21.95%（9/41），再次骨折發生率為17.07%（7/41）；中位組骨水泥滲漏率及再次骨折發生率均明顯低于偏側組（

t

=4.851，

P

=0.028；

t

=4.552，

P

=0.033）。

2.5 影響病人預后相關因素分析

logistic 回歸分析顯示，骨水泥分布形態（賦值情況：中位=0，偏側=1）及骨水泥滲漏（賦值情況：滲漏=1，未滲漏=0）均是影響OVCF 病人PKP 術后預后的危險因素（

P

＜0.05）。見表4。

表4 骨質疏松性椎體壓縮骨折109例影響預后因素的logistic回歸分析

3 討論

骨質疏松癥是一種全身性骨疾病，病人骨量減少，骨骼微體系結構退化。骨質疏松癥在60歲以上老年人中尤為常見，中國是骨質疏松癥的高發國家之一，約有820 萬骨質疏松病人。OVCF 是骨質疏松病人的常見并發癥，椎體裂隙或椎體前部塌陷導致病人骨折。OVCF 隨著年齡增長，發病率不斷攀升，可引起脊柱畸形，嚴重者疼痛難忍甚至生活無法自理，嚴重降低病人的生活質量，加重病人及其家庭的經濟負擔。OVCF 病人的治療目的是恢復活動能力、減輕疼痛并避免新的骨折發生。常規保守療法包括臥床休息、阿片類藥物鎮痛、外固定支撐等，用以緩解疼痛、強化脊柱。但長期臥床會引發多種并發癥，如肺炎、尿路感染、褥瘡、深靜脈血栓等，保守治療會加劇骨骼脫礦質，增加骨折風險。

目前臨床上常用PKP 手術治療OVCF，通過注入骨水泥重建傷椎，恢復其高度，維持脊柱穩定性。PKP 具有創傷小、操作簡便、止痛效果好、病人可盡早下床活動等優勢。骨水泥是聚甲基丙烯酸甲酯聚合物，價格低廉、可塑性強、易灌注。在椎體內灌注骨水泥，其可分布到整個椎體中，凝固后可對傷椎起到良好的穩定、支撐作用。骨水泥的理想位置應為椎體中央部位，但實際操作過程中，因手術技巧、傷椎形狀變異、擴張器等多種因素的影響，或可導致骨水泥偏向一側。骨水泥偏側導致傷椎局部受力不均，脊柱不穩定風險升高，傷椎塌陷概率提升。

本研究中兩組病人的年齡、性別、BMI、術前VAS、ODI、后凸Cobb角、AH/PH 及骨密度比較，差異均無統計學意義，提示病人術前骨質疏松程度、傷情嚴重程度不影響骨水泥的分布情況。評價所有病人的手術效果，術后1周及末次隨訪時VAS評分、ODI、后凸Cobb角及手術椎體高度均較術前有明顯改善，提示手術效果良好。比較兩組病人術后不同時期的VAS評分、ODI、后凸Cobb角及AH/PH，術后3月均無明顯差異，術后12月中位組ODI、后凸Cobb角改善均優于偏側組，提示骨水泥偏側可能會提高病人功能障礙及后凸畸形加重的概率。中位組病人術后發生骨水泥滲漏及再次骨折的概率均明顯低于偏側組，提示骨水泥偏側可能會增加病人骨水泥滲漏及再次骨折的風險。Logistic回歸分析顯示，骨水泥分布形態及骨水泥滲漏率均是影響OVCF 病人PKP 術后預后的危險因素，提示骨水泥中位分布對病人預后起積極作用，應在手術過程中使骨水泥盡量能夠中位分布，以獲得良好的預后。

綜上所述，PKP 術后骨水泥的分布形態影響OVCF病人預后效果，其偏側可增加病人骨水泥滲漏及再次骨折的幾率，在手術過程中應盡量使骨水泥中位分布。但本研究中樣本量較少，由于病人的個體差異及術中的多因素影響，結果可能存在一定的局限性，日后將擴大樣本量進行更加深入的探究。