2型糖尿病合并心臟舒張功能不全相關危險因素的logistic回歸分析

韓紅強，張瑩，王巖

作者單位：新鄉市中心醫院，a心內科，b內分泌科，河南 新鄉453000

糖尿病是目前我國最常見的慢性病之一，其患病率和病死率正在逐年上升，且發病年齡逐漸趨于年輕化。有研究顯示，男性糖尿病病人心力衰竭的發病率是非糖尿病病人的3.4 倍，女性病人則是6.1 倍。糖尿病導致心力衰竭的各種原因中糖尿病性心肌病是其中非常重要的一個，目前受到廣泛的關注，而大量研究顯示糖尿病病人心臟舒張功能不全常出現于收縮功能不全之前，因此如何正確評估糖尿病病人的心臟舒張功能就成為早期發現早期治療的一個重要課題。本研究探討2型糖尿病病人心臟舒張功能不全的相關危險因素，以期為臨床早期發現早期治療和預防提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年12月于新鄉市中心醫院內分泌科及心內科住院的2型糖尿病伴有心臟舒張功能不全病人120 例作為病例組。糖尿病診斷符合世界衛生組織1999年制定的2 型糖尿病診斷標準。心臟舒張功能不全診斷參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》，以E/e’≥13 和/或e’平均值（室間隔和游離壁）＜9 cm/s 為診斷標準。排除標準：①合并高血壓病、冠心病、心臟瓣膜病等可能導致心功能異常的疾病病人；②近2 周發生嚴重感染、合并腫瘤、甲狀腺功能異常病人；③合并嚴重肝腎功能障礙、腦血管疾病病人。隨機抽取同期本院內分泌科及心內科住院的沒有心臟舒張功能不全的2 型糖尿病病人120 例作為對照組。糖尿病診斷標準同上。本研究經病人及其近親屬知情同意，并符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 研究方法

本研究采用兩組病例對照研究的方法，收集如下信息。

1.2.1

病人一般資料 包括姓名、性別、年齡、婚姻情況、受教育程度及職業情況、糖尿病病程、治療情況：胰島素、口服二甲雙胍、β 受體阻滯劑治療、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ACEI/ARB）治療；有無糖尿病腎病、脂代謝紊亂等并發癥；相關疾病家族史（包括糖尿病、高血壓病及冠心病家族史）；生活方式（吸煙史和飲酒史）。

1.2.2

實驗室檢查指標 包括空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、胰島素、C 肽、C 反應蛋白（CRP）、總膽固醇（TG）、三酰甘油（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、D 二聚體（D-D）、氨基末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）及尿微量白蛋白。

1.2.3

心臟彩色多普勒超聲檢查指標 心臟超聲由本院超聲科專業人員測量，采用Simpson 法測量相關的心臟結構指標，并計算左室射血分數（Left Ventricular ejection fractions，LVEF）。同時測量舒張早期二尖瓣血流速度峰值E 值、舒張早期二尖瓣組織運動速度峰值e’值（分別采集室間隔和左室側壁處二尖瓣環運動峰值，計算兩者平均值為e’值）并計算E/e’值，評估心臟舒張功能。

1.3 判定標準

糖尿病腎病：病人住院期間連續測3 次尿，其中至少2 次24 h 尿微量白蛋白≥30 mg，并且排除了其他病因導致的腎損傷且伴腎功能不全。

脂代謝紊亂：TG＞1.81 mmol/L，或者TC＞5.20 mmol/L，或者LDL-C＞3.63 mmol/L。

2 結果

2.1 兩組病人一般資料

兩組病人一般情況比較：在性別、年齡、婚姻情況、受教育程度及職業構成等方面差異無統計學意義（

P＞

0.05）。見表1。

表1 2型糖尿病伴有心臟舒張功能不全病人及2型糖尿病病人各120例一般資料比較

2.2 單因素非條件logistic回歸分析

對2型糖尿病合并心臟舒張功能不全相關危險因素的單因素非條件logistic回歸分析發現，病人進行胰島素治療、二甲雙胍治療、β受體阻滯劑治療、ACEI/ARB治療是2型糖尿病合并心臟舒張功能不全的保護因素，即對于2型糖尿病病人進行胰島素治療、二甲雙胍治療、β 受體阻滯劑治療、ACEI/ARB治療的病人發生心臟舒張功能不全的危險性比未進行胰島素治療、二甲雙胍治療、β受體阻滯劑治療、ACEI/ARB 治療的病人低。而糖尿病腎病、脂代謝紊亂、空腹血糖、HbA1c、CRP、D-D是2型糖尿病合并心臟舒張功能不全的危險因素，即2型糖尿病病人合并糖尿病腎病、脂代謝紊亂、空腹血糖、HbA1c、CRP、D-D 高的病人發生心臟舒張功能不全的危險性比無糖尿病腎病、脂代謝紊亂、HbA1c、CRP、D-D正常的病人高。見表2。

表2 2型糖尿病合并心臟舒張功能不全相關因素的單因素分析

2.3 多因素非條件logistic 回歸分析

本研究以2型糖尿病是否合并心臟舒張功能不全為因變量，將單因素分析中有統計學意義的變量作為自變量（變量賦值見表3）共同進入多因素非條件logistic 回歸分析。研究發現2型糖尿病病人進行胰島素治療及二甲雙胍治療是合并心臟舒張功能不全的保護因素（

OR

＝0.198，0.181；95%

CI

：0.080～0.246；0.083～0.227）；而2 型糖尿病病人合并糖尿病腎病、HbA1c高、CRP 高是合并心臟舒張功能不全的危險因素（

OR

＝8.387，6.081，6.240；95%

CI

：3.133～13.541；2.329～8.942；2.101～8.541）。見表4。

表3 2型糖尿病合并心臟舒張功能不全相關因素的變量賦值說明

表4 2型糖尿病合并心臟舒張功能不全相關因素的多因素分析

3 討論

既往研究發現2型糖尿病病人心功能不全的風險明顯增加，而且糖尿病病人早期的心臟損害以舒張功能不全為特點。除冠心病和高血壓等原因外，血糖增高和胰島素抵抗是心臟舒張功能不全的危險因素。既往研究多以心臟彩超E/A＜1 作為心臟舒張功能不全的診斷標準，常有假正常化而影響研究準確性，本研究結合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》以E/e’≥13 和/或e’平均值（室間隔和游離壁）＜9cm/s 為診斷標準可能更為準確。本研究通過對2型糖尿病合并心臟舒張功能不全的相關危險因素的研究，發現胰島素治療及二甲雙胍治療是2 型糖尿病合并心臟舒張功能不全的保護因素，而糖尿病腎病、HbA1c 高、CRP 高是2 型糖尿病合并心臟舒張功能不全的危險因素。

血糖增高是心功能不全的重要危險因素。病理研究顯示，糖尿病病人的糖基化終產物可改變細胞外基質而加重動脈硬化、引起心肌細胞和內皮細胞功能障礙及促進心功能不全的進展。糖尿病病人體內代謝紊亂，葡萄糖和乳酸代謝減少而脂肪酸代謝增加，當超出了心臟氧化能力時，導致心臟脂質堆積，加速心肌細胞凋亡，引起心功能不全。糖尿病早期階段，心臟舒張功能受損與其結構改變無關，而與血糖水平直接相關，提示早期心臟功能異常來源于代謝紊亂本身。而且，HbA1c 水平與心臟舒張功能異常相關。對1 型糖尿病大鼠的研究發現，進行胰島素治療可以通過增加血糖的利用，減少左室容積，提高心功能。糖尿病病人進行胰島素治療和二甲雙胍治療可能通過改善糖代謝而發揮保護心臟功能的作用。《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》明確指出建議二甲雙胍作為糖尿病合并慢性心衰病人一線用藥。

糖尿病腎病病人腎臟功能不全可導致血壓升高，從而引起心肌纖維化，導致心室重構、左室肥厚、心肌僵硬度增加，加重舒張功能障礙。糖尿病腎病早期內皮功能損害導致蛋白尿，而蛋白尿反過來也可導致內皮功能障礙、血管通透性增加以及致炎癥作用，可能是導致心臟舒張功能不全的因素之一。此外，糖尿病腎病病人常合并貧血，而貧血狀態下心臟高功能高容量負荷和心肌缺氧等都會促進心肌重構，造成心臟舒張功能不全。

CRP 是機體受到感染或組織損傷時血漿中一些急劇上升的蛋白質（急性蛋白），其增高反映機體有活動性炎癥或動脈粥樣硬化病灶的炎性活動增強，對預測心血管疾病的危險性及發生嚴重心血管事件具有較大價值。研究顯示CRP 升高能夠作為心功能不全的預警信號。CRP 在心肌細胞中可以通過補體系統增強炎癥反應從而導致心肌細胞的凋亡，加重心肌損傷，引起心功能不全。

本研究發現在單因素非條件logistic回歸分析中β 受體阻滯劑治療、ACEI/ARB 治療是2 型糖尿病合并心臟舒張功能不全的保護因素，而在多因素非條件logistic回歸分析中未發現有統計學意義。其原因可能為本研究僅觀察對比病人某一時間的治療情況而沒有進行前瞻性對比，研究結果可能不盡如人意，此外還與本研究樣本量較少也可能有關。期待以后有大規模、前瞻性的對比試驗揭示其中原因。

綜上所述，2 型糖尿病病人常合并心臟舒張功能不全，其發病機制復雜早期臨床表現常無特異性。本研究發現，2 型糖尿病病人胰島素治療及二甲雙胍治療是2型糖尿病病人合并心臟舒張功能不全是保護因素，而糖尿病腎病、HbA1c 高、CRP 高是2 型糖尿病合并心臟舒張功能不全的危險因素。因此，對于患有糖尿病腎病、HbA1c 高、CRP 高的2 型糖尿病病人需密切關注其心臟舒張功能，及早發現異常并及早治療，對于降低2 型糖尿病合并心臟舒張功能不全的發病率減輕社會負擔具有重要意義。