2型糖尿病患者恐懼疾病進展與血糖控制水平的關系：自我效能的中介作用

唐 嬌，劉智平，蔡 燕，彭 倩，高 西

(重慶醫科大學a.護理學院,重慶 400016; b.附屬第一醫院內分泌科,重慶 400016; c.附屬大學城醫院腎病泌尿科,重慶 401331; d.附屬第二醫院護理部,重慶 400010; e.附屬大學城醫院皮膚科,重慶 401331)

根據國際糖尿病聯盟(International Diabetes Federation，IDF)的最新統計數據，2019年全球約有4.63億的成人患糖尿病患者，而我國成人糖尿病患者已超過1.16億，是全球糖尿病人口最多的國家，其中以2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)最常見、患病人數最多，占總患病人數的95%以上[1]。T2DM作為最常見的慢性、進程性疾病之一，患者在長期的治療過程中多因血糖控制不良，出現各種急、慢性并發癥，累及眼、腎、神經、心腦血管、皮膚、足等組織器官，導致患者的致殘率、致死率和經濟負擔劇增[1-3]。因疾病本身及相關并發癥帶來的多方面不良影響，也常使T2DM患者產生對疾病進展的恐懼。恐懼疾病進展(fear of progression，FOP)是指個體對自身現實存在疾病及相關一切的恐懼心理，包括FOP所帶來的生理、心理、社會等方面的后果或者恐懼病情反復[4]。適度恐懼可促進患者的健康行為或積極治療，但過度恐懼則起到強烈抑制作用，長期過度恐懼嚴重影響患者的自我效能水平，也可影響疾病預后，導致血糖控制不良[5-6]。本研究旨在探討T2DM患者FOP與血糖控制水平的關系，分析自我效能在兩者間的中介作用，為進一步提高患者的血糖控制水平提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象

通過便利抽樣法選取2019年7月至2020年1月在重慶醫科大學附屬第一醫院、第二醫院及大學城醫院內分泌科住院的T2DM患者。納入標準：1)確診為T2DM，2)年齡≥18歲，3)對本研究知情同意。排除標準：1)T2DM合并妊娠或惡性腫瘤者，2)精神疾病病史、意識障礙等影響交談和填寫問卷者。

1.2 調查方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般資料調查表

一般資料調查表由研究者自行設計，包括2個部分：1)社會人口學資料(如年齡、性別、文化程度、工作狀態、婚姻狀況等)；2)疾病相關資料(包括病程、用藥情況、BMI等)。

1.1.1.2 血糖控制

根據我國T2DM防治指南[7]，糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin，HbA1c)是臨床上評估長期血糖控制狀況的金標準，當HbA1c<7%時，提示患者血糖控制良好。因此，本研究采用HbA1c作為血糖控制情況的監測指標。

1.2.1.3 FOP簡化量表

FOP簡化量表(fear of progression questionnaire-short form,FOP-Q-SF)由MEHNERT等[8]研制，屬于單維度評價量表，共12個條目。量表采用Likert 5級評分法，每個條目得分為1(從不)～5分(總是)，總分為12～60分，分數越高表示患者的恐懼程度越高。當總分≥34分表示患者的疾病進展恐懼感超出正常水平，出現心理功能失調[9]。該量表在本研究中應用時信效度良好，Cronbach’s α系數為0.876，重測信度為0.837。

1.2.1.4 糖尿病自我效能量表(diabetes management self-efficacy scale，DMSES)

糖尿病DMSES最初由BIJL等[10]基于T2DM患者研制。本研究采用彭鑫等[11]修訂的中文版DMSES，共20個條目，包括飲食、運動、血糖監測及用藥4個維度。各條目得分為0(完全無信心)～10分(完全有信心)，總分為0～200分，得分越高則T2DM患者的自我效能越好。得分指標=(量表的實際得分/該量表的預測最高得分)×100%。其中≤40%為低水平，40%～80%為中等水平，≥80%為較高水平。該量表的Cronbach，α系數為0.93，量表各條目得分和總分間的相關系數是0.43～0.71，信效度良好[10]。

1.2.2 調查方法

調查問卷發放前，調查人員接受統一的指導和培訓。調查問卷發放時，先向被調查者解釋本次研究的目的和意義，征得同意、簽屬知情同意書，并向被調查者承諾所提供資料的保密性。問卷當場發放，當場回收，保證數據的真實性。回收過程中對調查問卷進行逐項檢查，發現漏填、答案明顯不符合邏輯時，及時向被調查者核對并補充或糾正，再次檢查無誤后將問卷收回。

1.2.3 統計學方法

通過Excel軟件建立數據庫，并導入SPSS 20.0軟件進行統計分析。采用均數、標準差、頻數、頻率對T2DM患者的一般資料進行統計描述。采用Pearson相關或Spearman相關分析T2DM患者FOP、自我效能及血糖控制的關系。采用多元線性回歸建立回歸方程檢驗自我效能在FOP及血糖控制間的中介作用。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

本研究共發放問卷258份，回收有效問卷245份，樣本有效回收率為94.96%。245例T2DM患者中，年齡21～92(57.64±15.69)歲；男107例(占43.7%)，女138例(占56.3%)；文化程度：小學及以下53例(占21.6%)，初中及高中(含中專)116例(占47.4%)，大專及以上76例(占31.0%)；婚姻狀況：已婚者205例(占83.7%)，未婚、離婚或喪偶者40例(16.3%)；工作情況：在職者84例(占34.3%)，非在職者161例(占65.7%)；病程0.83～39.83(10.10±3.51)年；BMI 14.02～34.48(23.96±3.20)kg·m-2；用藥方式:口服降糖藥者73例(占29.8%)，注射胰島素者42例(17.1%)，口服降糖藥+注射胰島素者130例(53.1%)。

2.2 血糖控制情況

245例T2DM患者中，HbA1c 5.90%～15.60%(9.22±1.92)%。其中血糖控制不理想者(HbA1c≥7%)共178例(占72.7%)；血糖控制理想者(HbA1c<7%)67例(占27.3%)。

2.3 FOP、自我效能狀況

245例T2DM患者中，FOP總分為(28.02±8.66)分，因FOP而心理功能失調者77例(占31.4%)；DMSES總分為(130.85±37.27)分，根據糖尿病DMSES的得分指標計算，64.5%的患者得分處于中等水平，詳見表1—2。

表1 T2DM患者FOP、DMSES得分情況n=245

表2 T2DM患者FOP、DMSES得分水平n=245

2.4 T2DM患者FOP、自我效能及血糖控制的相關性

T2DM患者FOP與自我效能成負相關(r=-0.435,P<0.01),與血糖控制情況呈正相關(r=0.207,P<0.01)，自我效能與血糖控制情況呈負相關(r=-0.297,P<0.01)，詳見表3。

表3 T2DM患者FOP、自我效能及血糖控制的相關性 n=245，r

2.5 自我效能在T2DM患者FOP與血糖控制間的中介效應分析

依據溫忠麟等[12]的中介效應檢驗法，以血糖控制為因變量Y，FOP為自變量X，自我效能為中介變量M，通過多元線性回歸依次建立如下3個回歸方程：1)Y=cX+e1,2)M=aX+e2,3)Y=c′X+bM+e3，檢驗回歸方程系數c、a、b及c′是否具有統計學意義，判斷是否存在中介作用。本研究結果顯示，c=0.207、a=-0.435及b=-0.257，差異有統計學意義(P<0.01)；而c′=0.081，差異無統計學意義(P>0.05)，提示自我效能在FOP及血糖控制間存在完全中介作用,見表4。

表4 自我效能在T2DM患者FOP與血糖控制間的中介效應檢驗 n=245，r

3 討論

3.1 T2DM患者的血糖控制、自我效能水平有待提高

根據我國T2DM防治指南[7]的推薦，非妊娠成年T2DM患者的合理HbA1c控制目標為<7%。本研究結果顯示，254例T2DM患者的HbA1c值平均為(9.22±1.92)%，且72.7%的患者血糖控制不良(HbA1c≥7%)，高于GUO等[13]于2012年對我國5961例T2DM患者調查的結果。根據D’SOUZA等[14]的調查結果，也僅65%的患者HbA1c水平不理想，明顯低于本研究。提示我國T2DM患者的血糖控制情況目前仍不理想，亟需尋找有效的途徑或方法以控制血糖。

自我效能是個體對自己實施某一行為能力的主觀判斷，即是否具有信心,能夠調節個體的思想、行為和應對策略[15]。糖尿病自我效能是糖尿病患者對于自己能否有效管理糖尿病的自信心。良好的自我效能可幫助糖尿病患者有效控制疾病，改善疾病預后[15]。本研究結果顯示，T2DM患者DMSES總分為(130.85±37.27)分，64.5%的患者得分處于中等水平，尤其是飲食和運動DMSES維度的得分最低。飲食和運動是T2DM患者綜合治療方案中的基礎治療措施，經濟性良好，安全性較高，但調控血糖的顯效時間較長，導致患者較難執行。因此，臨床應注重從患者的飲食和運動方面著手，可通過直接性體驗、替代性經驗等形式提升患者的自我效能。

3.2 過度FOP的T2DM患者亟待重視

FOP主要因患者擔心疾病發展所帶來的生理、心理、社會結果而產生，是患者具有自我意識的非神經性恐懼反應[4-6]。其作為獨立個體所特有的內在因素，屬于個體患病后的正常心理反應，但超出個體自身承受水平即會進入病態，產生嚴重的后果[9]。本研究中，T2DM患者的FOP得分為(28.02±8.66)分，總體處于中等水平，與ZIMMERMANN等[16]對62例糖尿病患者調查結果類似。但值得注意的是，本研究有77例T2DM患者的FOP-Q-SF總分≥34分，提示30%以上的患者因過度FOP而出現心理功能失調。研究指出，對疾病進展的過度恐懼是慢性病患者最主要的負性情緒之一[4-5]。故因過度FOP而出現心理功能失調的T2DM患者是醫護人員應關注的重點人群。臨床工作中，醫護人員應積極應用FOP-Q-SF，及時識別T2DM患者的疾病進展恐懼心理水平，對于過度FOP者應充分調動其社會支持系統、聯合應用保護性動機理論、實施認知行為干預等，提高患者抵抗疾病的信心、增加對疾病的認知、改善自我管理行為，有效降低患者對疾病進展的恐懼心理，以幫助患者維持正常的心理功能[17-19]。

3.3 FOP通過自我效能的完全中介作用影響T2DM患者血糖控制水平

根據相關性分析及中介效應分析的結果顯示，本研究中3個主要變量的關系為糖尿病自我效能為T2DM患者的FOP及血糖控制的中間變量，FOP主要通過作用于糖尿病自我效能，間接影響血糖控制水平。其中，T2DM患者的FOP與自我效能、自我效能與血糖控制之間均呈負相關，即T2DM患者的FOP水平越低，糖尿病自我效能水平越高，促使血糖控制越理想。MELCHIOR等[20]調查得出類似結果，患者的FOP與自我效能呈負相關，提高患者管理糖尿病的信心，能提高患者的心理適應能力，有效避免過度的FOP心理。D’SOUZA等[14]研究發現，T2DM患者在飲食、運動、血糖監測及用藥方面的自我效能感越高時，HbA1c水平才能越理想。因此，對于面對疾病困擾的T2DM患者，醫護人員需幫助患者保持適當的FOP水平，維持正常的心理功能，才更有自我效能感抵抗疾病、控制病情，維持良好的血糖水平。另一方面，自我效能作為FOP及血糖控制的中介變量，臨床干預也可以提高患者的自我效能感為出發點，通過增強患者的心理適應能力，提高血糖控制水平。

3.4 研究局限性

本研究仍存在一些局限性。因人力、物力有限，本研究采用便利抽樣法僅選取重慶市3所三級甲等醫院住院的T2DM患者作為研究對象，樣本的代表性需進一步提高。建議今后在不同的地區，通過隨機抽樣的方法同時納入社區、門診及住院的T2DM作為調查對象，以擴大研究的樣本量，增加樣本的代表性。此外，本研究屬于橫斷面調查，僅能從一個面反映FOP對T2DM患者血糖控制的影響。建議進一步探索T2DM患者FOP水平與時間變化的關系，為下一步在最適宜的時機提供干預措施，構建提高血糖控制水平的干預性護理模式提供依據。

4 小結

T2DM患者血糖控制情況不良，過度FOP心理亟需引起醫護人員重點關注。FOP主要通過自我效能的完全中介作用影響T2DM患者血糖控制水平。因此，臨床醫護人員應聯合應用多種評估工具，及時掌握T2DM患者FOP、自我效能水平，適時對過度FOP者、自我效能不高者實施干預，維持患者正常的心理功能、調動患者抵抗疾病的信心，以實現血糖的有效控制，維持病情穩定。