基于氧合指數指導下的進階式肺康復訓練結合俯臥位通氣對重度老年ARDS患者心肺功能及血氣指標的影響

趙俊紅，余凌飛，孫 華

(1.開封市中醫院a.重癥醫學科； b.腫瘤科； 2.開封市人民醫院腎病風濕科，河南 開封 475000)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是指各種肺內或肺外致病因素導致的急性彌漫性肺損傷和進展型呼吸衰竭[1]。主要病理改變是炎癥所導致的肺毛細血管通透性增高，肺泡腔滲出富含蛋白質的液體，進而導致肺水腫形成。臨床主要表現為呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和呼吸衰竭，肺部影像學表現為雙肺滲出性病變[2]。有研究[3]表明，ARDS的病死率高達20%～45%，嚴重威脅重度老年ARDS患者生命安全。俯臥位通氣是臨床上治療ARDS的常用手段，可以改善患者頑固性低氧血狀況，促進重度老年患者肺塌陷和肺不張的情況改善，提高患者的疾病恢復率。但是單一俯臥位通氣的治療手段缺少開展時機的理論指導。氧合指數是診斷ARDS的指標之一，也是判斷ARDS患者預后標準的重要指標[4]。階梯式康復訓練是通過調整呼吸機限度，調動患者自主呼吸的的能力，促進患者呼吸功能的有效恢復。本研究探究基于氧合指數指導下的進階式肺康復訓練結合俯臥位通氣對重度老年ARDS患者心肺功能及血氣指標的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2020年7月開封市中醫院重癥醫學科收治的128例重度老年ARDS患者為研究對象，均符和呼吸窘迫綜合征診斷標準[5]。采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組。對照組64例，男34例，女30例；年齡60～73(67.48±3.57)歲；發病原因為肺部感染36例，嚴重創傷28例。觀察組64例，男35例，女29例；年齡65～79(67.87±3.59)歲；發病原因為肺部感染34例，嚴重創傷30例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

納入標準：1)年齡≥60歲；2)病情基本穩定，機械通氣時間>24 h；3)經患者、患者家屬以及醫院倫理委員會同意。排除標準：1)患有慢性右心功能障礙相關性疾病；2)意識模糊溝通障礙；3)并有其他慢性心肺疾病。

1.2 治療方法

對照組接受俯臥位通氣：處理患者氣道內分泌物，吸收干凈，在患者的骼部和雙肩鋪墊軟墊，保持胸部的正常呼吸活動，患者頭偏向一側，選取美國泰科PB840呼吸機，選擇容量控制通氣模式，潮氣量6 mL·kg-1，呼氣末正氣壓設置5～10 cmH2O(0.49～0.98 kPa)，俯臥時間12 h。

觀察組在對照組基礎上增加基于氧合指數指導下的進階式肺康復訓練：1)當氧合指數<100 mmHg(13.3 kPa)，及時為患者吸痰、吸氧，延長患者通氣時間6 h，對患者進行肌肉按摩，20 min·次-1，3次·d-1，電流刺激患者神經肌肉，30 min·次-1，1 次·d-1；2)當氧合指數在100～200 mmHg(13.3～26.6 kPa)之間，繼續呼吸機通氣同時給予患者氣道管理干預，指導患者進行適當體育訓練，以抬高下肢訓練和握力訓練為主，20 min·次-1，2 次·d-1；3)當患者氧合指數>200 mmHg(26.6 kPa)，患者帶呼吸機下床訓練，在床邊行走或站立15 min·次-1，2次·d-1,在脫離呼吸機時做深呼吸，吹氣球等訓練，30 min·次-1，4 次·d-1，其間觀察患者血壓變化，如有異常立即停止。

2組均連續治療2周。

1.3 觀察指標

1)肺功能：利用呼吸儀檢測患者治療前后第1秒用力呼氣容積(FEV1)、第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)。2)心功能：監測患者治療前后右心室舒張末面積/左心室舒張末面積(RV/LV)、下腔靜脈內徑及血清肌酸激酶同工酶(KM-MB)和心肌肌鈣蛋白T(cTnT)水平。3)血氣指標：檢測患者治療前后氧合指數(PaO2/FiO2)、血氧飽和度(SaO2)、動脈血氧分壓(PaO2)及動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)指標。4)并發癥：記錄治療過程中出現的并發癥，包括呼吸機相關性肺炎和肌肉萎縮等。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 肺功能

2組治療后肺功能指標(FEV1和FEV1/FVC水平)均較治療前升高(均P<0.05)；治療后觀察組肺功能指標較對照組明顯升高(均P<0.001)。見表1。

表1 2組治療前后肺功能比較

2.2 心功能

治療后2組心功能指標(RV/LV、下腔靜脈內徑、KM-MB和cTnT水平)均較治療前升高，但觀察組心功能指標水平低于對照組(均P<0.01或P<0.001)。見表2。

表2 2組治療前后心功能比較

2.3 血氣指標

2組治療后PaO2/FiO2、SaO2和PaO2水平均較治療前增加，PaCO2水平均較治療前降低(均P<0.05)；治療后觀察組PaO2/FiO2、SaO2和PaO2水平高于、PaCO2水平低于對照組(均P<0.001)。見表3。

表3 2組治療前后血氣指標比較

2.4 并發癥

對照組呼吸機相關性肺炎4例、肌肉萎縮4例，并發癥發生率12.50%；觀察組呼吸機相關性肺炎2例，并發癥發生率3.13%，2組并發癥發生率比較差異有統計學意義(χ2=3.905 1，P=0.048 1)。

3 討論

重度ARDS的本質是肺部毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞出現損傷，導致雙肺出現彌漫性滲出水腫、肺內高壓、肺毛細血管重構等，老年患者的嚴重低氧血癥是影響預后的重要原因[6]。俯臥位通氣是指導患者保持俯臥位進行機械通氣的方法，可以通過俯臥位改善老年患者的胸腔形態以及隔膜位置，抵消對肺部的多種壓迫，促使胸腔摸的壓力梯度減小，促進肺內氣體的均勻分布，同時通過機械通氣改善患者的肺通氣量，促使塌陷肺泡的恢復，有力擴張肺部的容積，改善患者的低氧血癥[7]。本研究結果顯示，觀察組治療后肺功能指標(FEV1和FEV1/FVC水平)明顯提高。基于氧合指數指導下的進階式康復訓練是通過觀察患者氧合指數的變化，對患者進行相應的呼吸康復訓練。在患者氧合指數不斷升高的情況下，對患者進行帶機床邊訓練，促進患者將氧氣有效輸送到身體各個部位，緩解患者的低氧血癥狀態；在患者氧合指數>200 mmHg時，對患者進行脫機訓練，使患者脫離呼吸機的輔助，有效的進行呼吸康復巡練，通過吹氣球、深呼吸等訓練有效調動患者的自由呼吸，促進患者的肺功能的恢復。

右心功能不全會導致患者體內體液滯留，腎臟等器官的嚴重淤血，極大影響重度ARDS患者的預后[8]。機械通氣的治療方式會改變患者的肺內壓，增加肺血管阻力，從而增加患者的右心負荷量，引發右心功能不全。RV/LV、下腔靜脈內徑、KM-MB、cTnT水平的升高代表患者右心功能的損傷。本研究結果顯示，治療后2組患者RV/LV、下腔靜脈內徑、KM-MB和cTnT水平較治療前升高，但觀察組各項心功能指標明顯低于對照組。重度ARDS患者接受機械通氣后肺塌陷和擴張得到改善，肺容積增加，同時增加右心房負荷，加重心功能損傷。但在基于氧合指數下的進階式康復訓練聯合俯臥位通氣通過對患者保持俯臥位，改善患者的胸腔阻力，削弱對肺部的不同壓迫，從而緩解患者肺部血管的壓力，降低患者的右心負荷，有效改善患者的右心功能不全；通過患者進行進階式康復訓練，減輕對通氣機的依賴性，減少機械通氣對患者右心功能的損害，同時通過有效的康復訓練，提高患者的呼吸強度，促進患者肺部容積的有效擴張，改善患者肺部炎癥的吸收狀況，從而改善患者的呼吸困難、急促等癥狀，有效促進患者右心功能的恢復。

本研究結果顯示，觀察組治療后患者的血氣指標PaO2/FiO2、SaO2、PaO2和PaCO2水平得到明顯改善。基于氧合指數的進階式康復訓練聯合俯臥位通氣通過俯臥位的靜脈回流，改善患者肺血管系統的充盈，促進患者通氣呼吸時的順應性，從而減輕塌陷肺泡的恢復對肺部血管的擠壓，有效改善患者體內的缺氧狀況，促進血氣指標的恢復；通過對患者進行進階式康復訓練，不斷調整對患者的康復干預，有效促進患者進行自主呼吸運動，促進患者的肺功能恢復，從而改善患者的肺血管有效流通，促進患者血氧含量的有效恢復、二氧化碳有效排出體外，改善患者的血氣指標。

重度ARDS患者長期的機械通氣治療易引發壓瘡、呼吸機相關肺炎等并發癥[9]。本研究結果顯示觀察組并發癥明顯少于對照組，提示基于氧合指數指導下的進階式肺康復訓練結合俯臥位通氣具有較高的安全性。本研究存在樣本量少等局限性問題，同時未進行相應的后期隨訪，后期需進行進一步研究證明本研究的結果。

綜上所述，基于氧合指數指導下的進階式肺康復訓練結合俯臥位通氣對重度老年ARDS患者具有顯著效果，可通過調整患者的康復訓練，有效改善患者的肺功能指標，促進患者血氣指標恢復正常，同時減輕機械通氣對心功能的損傷，減少并發癥的發生，具有較高的安全性。