認知-運動控制雙重任務訓練應用于老年腦卒中后認知障礙的臨床價值

付曉燕，李愛麗

(鄭州大學第一附屬醫院神經內五科，鄭州 450000)

腦卒中是我國發病率、致死率極高的神經內科常見疾病，是由于腦部的血管突然破裂、血管阻塞導致血液無法流入大腦而造成腦組織損傷的疾病。腦卒中具有起病快的特點，起病后會立即出現相關癥狀，如頭痛、偏癱、神經功能受損、語言功能受損等。其中60%～75%的患者會伴有不同程度的認知障礙，腦卒中后認知障礙(PSCI)是血管性認知功能障礙的重要組成部分，以運動感覺和視覺缺損、失語、其他皮質功能損害為主[1]。目前臨床上PSCI患者除了藥物治療外，進行認知康復訓練具有一定的療效。重復經顱磁刺激訓練(rTMS)是一種新型無痛的治療手段，可改善患者言語、記憶力、注意力等方面，但無法改善患者活動能力。認知-運動控制雙重任務訓練指的是大腦同時執行認知和運動的雙任務，可提高患者軀體運動能力[2]。鑒于此，筆者采用對比研究的方法探討認知-運動控制雙重任務訓練應用于老年PSCI的臨床價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州大學第一附屬醫院2018年9月至2019年9月收治的老年PSCI患者131例，按隨機數字表法分為2組：對照組65例，男33例、女32例，年齡60～72歲、平均(66.02±4.30)歲，腦出血28例、腦梗死37例；觀察組66例，男35例、女31例，年齡61～73歲、平均(67.04±4.28)歲，腦出血30例、腦梗死36例。2組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審批批準。

1.2 入選及排除標準

入選標準：1)符合腦卒中診斷標準[3]；2)可維持站立平衡Ⅱ級及以上；3)神志清楚，可配合治療；4)所有患者和家屬同意參與本研究并簽署知情同意書。

排除標準：1)發病前嚴重認知功能障礙者；2)嚴重心、肺功能障礙者；3)聽覺、視覺障礙者；4)合并阿爾茲海默癥者。

1.3 訓練方法

對照組給予rTMS和基本認知訓練。1)基本認知訓練：對患者進行人物、空間、時間的感知定向訓練；采用圖片記憶、回憶圖片序列進行記憶力訓練；通過連續數數、猜測游戲進行注意力訓練；每天訓練1 h，每天1次。2)rTMS訓練：患者處于放松狀態，仰臥位或半臥位，應用Magpro R30型顱腦刺激儀(丹麥Tonica公司)及8字形線圈(四川君健萬峰醫療器械有限公司)，線圈平面與顱骨表面相切，將磁刺激頻率調為10 Hz，左側背外側額葉皮質區為磁刺激部位，強度設定為80%運動閾值，每次刺激2 s中間間隔20 s，每天治療15～20 min，每天治療1次，每周治療4～5 d。

觀察組在對照組訓練基礎上增加認知-運動控制雙重任務訓練。1)認知訓練：命名訓練，對家屬和常見事物進行命名；倒數訓練，從10到0進行數字背誦；倒數日和月訓練，從星期日到星期一背誦，從12月到1月背誦；聽到數字后向后數數；講出日常生活活動，如早餐時吃了些什么；寫字，寫出1個較為常見的字；斯特魯普任務，引導患者講出1個顏色或字。1周訓練3次，每次20～30 min。2)運動訓練：以坐立姿勢打擊氣球；以坐立姿勢進行擦玻璃手勢；坐在平衡球上，將雙手合攏舉高；以串聯姿勢保持平衡5～10 min。每周訓練3次，每次20～30 min。

2組患者均持續訓練4周。

1.4 觀察指標

觀察2組認知功能及日常活動能力。

1)認知功能：采用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評估，該表包含定向力、計算、視結構技能、抽象思維、記憶、語言、執行能力、注意與集中等項目，總分為30分，≥26分為正常；Rivermead行為記憶能力測驗(RBMT)評估，包含記名字、事物、圖片、路線回憶、信件回憶等12個項目，總分為24分，記憶重度障礙為0～9分，記憶中度障礙為10～16分，記憶輕度障礙為17～21分，正常為22～24分。

2)日常生活活動能力：采用改良Barthel指數(MBI)對患者日常活動能力進行評估，滿分100分，極嚴重功能障礙為0～20分，嚴重功能障礙為25～45分，中度功能障礙為50～70分，輕度功能障礙為75～95分，100分為日常生活活動(ADL)自理；ADL能力量表包含洗澡、上下樓梯、活動、轉移、進食等10個項目，滿分為100分，>60分為生活基本自理，40～60分為生活需要幫助，20～40分為生活需要很大幫助，<20分為極嚴重功能缺陷，生活需要完全依賴。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 2組訓練前后認知功能比較

2組訓練前MoCA、RBMT評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；與訓練前比較，2組訓練后MoCA、RBMT評分均顯著升高，且觀察組升高更為顯著，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 2組訓練前后認知功能比較 分

2.2 2組訓練前后日常生活活動能力比較

2組訓練前ADL、MBI評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；與訓練前比較，2組訓練后(2周末、4周末)ADL、MBI評分均顯著升高，且觀察組升高更為顯著，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 2組訓練前后日常生活活動能力比較 分

3 討論

認知功能屬于大腦高級功能，包括定向、記憶、延遲回憶、計算、注意力等方面，有一個或多個方面損傷被認定為認知功能障礙。PSCI主要臨床表現為記憶障礙、注意障礙、失語、執行功能障礙、定向力障礙等。有研究[4]表明，造成PSCI的主要危險因素為缺血性腦卒中病史、高齡、高血壓、吸煙、飲酒、糖尿病等。PSCI不利于患者日常生活活動能力、軀體運動能力的恢復和認知功能的恢復，從而增加了患者康復難度。因此，對PSCI患者進行積極的治療，加強運動康復訓練和認知功能的訓練尤為重要。

PSCI患者由于神經系統受損，造成認知功能障礙，其具有語言障礙、注意力下降、記憶力障礙等臨床表現。認知障礙不僅造成患者軀體運動功能的損傷，還會對患者日常生活活動能力和社會適應能力造成嚴重影響。本研究顯示，2組訓練后MoCA、RBMT、ADL、MBI評分均顯著升高，且觀察組升高更為明顯，提示經認知-運動控制雙重任務訓練聯合rTMS訓練可提高患者認知能力和日常生活活動能力。筆者分析，rTMS訓練通過高頻的磁刺激可激活腦局部神經元，大腦皮質興奮性得到提高；還可加大患者大腦血流量，有利于神經細胞的恢復和生長，進而降低繼發性腦缺血損傷，提升腦組織的耐受力；通過對神經突觸傳導閾值的降低，激活突觸傳導，進而小腦-丘腦-皮質網絡系統的興奮性得到改變，通過對多巴胺、乙酰膽堿等神經遞質的影響，改善了神經元的興奮性，加快神經系統的恢復，進而提高患者的認知功能[5]。進行基本認知訓練和rTMS訓練，可改善患者的認知功能，但對日常生活活動能力無有效改善。觀察組在此基礎上增加認知-運動控制雙重任務，雙重任務是利用運動再學習的方法，通過多樣化和重復的訓練，使運動功能和認知功能得到最大程度的改善。人們在執行多項任務時，受到脊髓和大腦皮層等運動中樞的調控，進而調節認知功能和感覺功能。同時進行多項任務訓練時，需要有較強的執行能力和注意力，腦卒中患者因大腦神經系統受損，執行雙重任務的能力降低[6]。在患者進行認知-運動的雙重任務時，通過對患者進行命名訓練和倒數訓練，可提高患者的注意力，注意力訓練可提高患者軀體運動功能的恢復。通過對受損腦組織的自然恢復，包括血腫的吸收、病灶周圍水腫消退、側支循環的形成等，有利于大腦的重塑。運動康復訓練可提高腦功能重組，運動訓練可促進神經細胞形成新的突觸，通過反復訓練，神經細胞會建立新的神經環路突觸鏈，使中樞神經系統得到改善，進而降低患者大腦的受損程度，提高患者的認知功能，日常生活活動能力得到提升[7]。

綜上所述，認知-運動控制雙重任務訓練通過激活腦神經元和反復訓練對老年PSCI患者干預，可提升患者的認知功能和日常生活活動能力。