1例慢性失語癥患者詞匯提取困難的循證康復(fù)實(shí)踐

黃立，Szu-Han Kay Chen，萬萍，吳佳佳，鄔鈺瑋，單春雷b

失語癥是腦卒中后最常見的功能障礙，相當(dāng)部分失語癥患者在發(fā)病一年后仍遺留語言功能障礙，其中最常見、最突出、最關(guān)鍵的癥狀是詞匯提取困難[1-3]。長(zhǎng)期詞匯提取困難不僅影響患者的日常交流、家庭生活和生存質(zhì)量，也會(huì)給家庭、社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)[4-5]。現(xiàn)有1例病程兩年的失語癥患者，經(jīng)過持續(xù)語言康復(fù)治療后達(dá)到瓶頸。自述日常交流中常出現(xiàn)想說又說不出的現(xiàn)象，希望語言康復(fù)師能結(jié)合日常交流需求，進(jìn)行針對(duì)性的詞匯提取訓(xùn)練，改善日常溝通交流。因此，運(yùn)用循證實(shí)踐的理念和步驟對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，尋找患者當(dāng)前的問題以進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)。循證實(shí)踐(evidence-based practice,EBP)是收集不同的臨床證據(jù)、相關(guān)研究證據(jù)、患者需求和考慮因素，并結(jié)合語言康復(fù)師的專業(yè)知識(shí)，為患者提供最佳的評(píng)估或治療方案[6]。證據(jù)主要包括三種：外部證據(jù)是指目前最佳的科學(xué)證據(jù)，即已發(fā)表的相關(guān)科學(xué)研究成果，借此可了解不同評(píng)估和治療方法的成效及優(yōu)缺點(diǎn)；內(nèi)部證據(jù)是從患者訓(xùn)練或治療過程中收集客觀信息及數(shù)據(jù)來追蹤治療進(jìn)展，在多數(shù)情況下要有量化數(shù)據(jù)進(jìn)行治療前后對(duì)比以檢驗(yàn)治療成效，有時(shí)也可增加質(zhì)性數(shù)據(jù)(如訪談患者對(duì)治療成效的感受)；個(gè)人證據(jù)是指?jìng)€(gè)案及家屬對(duì)治療方式的接受度、考慮因素等[6]。本文旨在探討基于循證實(shí)踐理念，收集、分析、運(yùn)用上述三種證據(jù)，為慢性失語癥詞匯提取困難患者做出準(zhǔn)確診斷，并找到最佳康復(fù)治療方案，最終改善口語交流。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，男，37 歲，右利手，大學(xué)本科學(xué)歷，發(fā)病前熟練使用普通話、上海話、英語，會(huì)日常德語。腦出血后2年，頭顱CT檢查報(bào)告提示左側(cè)基底節(jié)腦出血。既往無腦卒中病史。臨床診斷為腦出血后遺癥，功能診斷為失語癥和右側(cè)肢體偏癱。發(fā)病后持續(xù)接受傳統(tǒng)語言康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容包括語音構(gòu)音、復(fù)述、看字朗讀、命名、閱讀理解訓(xùn)練[7-8]。漢語失語成套測(cè)驗(yàn)(aphasia battery of Chinese，ABC)結(jié)果顯示為Broca失語[1]，自發(fā)語言費(fèi)力，只有部分實(shí)義詞或詞組，信息量為50%，非流利型；可完成五字復(fù)述，視命名、反應(yīng)命名和列名均滿分；單字、詞組聽理解無障礙，抽象字詞(如交叉、方位等)和長(zhǎng)句理解有困難；閱讀理解無障礙，朗讀有輕度障礙，字詞朗讀好于句子朗讀；書寫部分聽寫、看圖書寫和自發(fā)書寫存在中度障礙，其他書寫項(xiàng)目無障礙。語言康復(fù)師在交談中發(fā)現(xiàn)語義提示無明顯幫助，語音提示可顯著提高詞匯提取效率，并且觀察到一個(gè)很特殊的現(xiàn)象：每當(dāng)患者無法說出想要表達(dá)的字詞時(shí)，都會(huì)嘗試使用一種固定的自我輔助方法——拼音提示，即先用手指將目標(biāo)字的對(duì)應(yīng)拼音寫在手上，然后通過拼讀拼音將字詞說出。多數(shù)情況下，患者能正確拼寫拼音的詞匯就能成功提取，而拼寫錯(cuò)誤或無法拼寫的詞匯基本無法提取。患者和家屬均反映日常交流常需根據(jù)患者的肢體語言進(jìn)行猜測(cè)、確認(rèn)，常因交流不暢而沮喪。

1.2 方法

1.2.1 提出問題 根據(jù)基本信息提出問題：慢性失語癥患者在接受拼音輔助詞匯提取訓(xùn)練后，是否會(huì)比沒有接受拼音輔助詞匯提取訓(xùn)練有更多的口語信息量。

1.2.2 收集證據(jù) ①外部證據(jù)：通過Cochrane Library、 PubMed、 谷歌學(xué)術(shù)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索關(guān)鍵詞為“失語癥(aphasia)”、“命名障礙(anomia)”、“詞匯提取(word retrieval)”、“找詞(word finding)/產(chǎn)詞(word production)”的文獻(xiàn)。最終納入9篇文獻(xiàn)，其中系統(tǒng)分析1篇，非隨機(jī)對(duì)照研究1篇，病例系列報(bào)告5篇，病例報(bào)告1篇，綜述1篇[12-20]。 ②內(nèi)部證據(jù)：通過正式評(píng)估和非正式評(píng)估兩種方式獲得。正式評(píng)估指用一個(gè)或多個(gè)已出版的測(cè)驗(yàn)來評(píng)估患者的語言和認(rèn)知能力，可量化患者的能力并做整體結(jié)論，但對(duì)治療目標(biāo)的制定和治療手段、步驟的選擇幫助有限。非正式評(píng)估是語言康復(fù)師運(yùn)用各種不同的方法來陳述溝通障礙個(gè)案的臨床癥狀表現(xiàn)，目的是透過分析患者的能力及行為，全面了解患者功能受損情況，找出最確切的臨床目標(biāo)[3]。正式評(píng)估包括：運(yùn)用漢語失語成套測(cè)驗(yàn)了解語言功能和言語失用癥情況[1]；運(yùn)用Frenchay構(gòu)音評(píng)估量表和漢語構(gòu)音語音能力評(píng)估表了解是否合并構(gòu)音障礙[8-9]；運(yùn)用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(Montreal cognitive assessment, MoCA)量表了解認(rèn)知功能狀況[10]。非正式評(píng)估包括：語境任務(wù)檢測(cè)(包括看圖說話、敘述事件或流程)，了解口語表達(dá)中使用的詞匯和語句情況，以及溝通活動(dòng)中參與情況和特定語言技巧。單字字形-語音-語義檢測(cè)，運(yùn)用漢語構(gòu)音語音能力評(píng)估字表中的52個(gè)字[8-9]，分別讓患者完成看字解釋字義、看字朗讀、聽寫字、聽字寫拼音四項(xiàng)任務(wù)，了解患者單字理解、朗讀、字形輸出和拼音輸出的具體表現(xiàn)和優(yōu)劣勢(shì)，以便找出合適的提示策略。③個(gè)人證據(jù)：通過訪談和觀察，了解患者和家屬對(duì)語言/溝通障礙的認(rèn)識(shí)、對(duì)日常生活的影響、對(duì)語言康復(fù)的期望和其他考慮因素(交通、經(jīng)濟(jì)、時(shí)間等)。

1.2.3 評(píng)價(jià)證據(jù) ①外部證據(jù)：按照2011年牛津證據(jù)分級(jí)與推薦意見對(duì)納入的9篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和推薦分析。見表1。Wisenburn 等[11]綜述44篇關(guān)于詞匯提取困難的研究報(bào)道，認(rèn)為根據(jù)詞匯提取過程中語義表征和語音表征的受損情況可使用語義治療、語音(字形)治療和混合治療進(jìn)行治療，研究證明這些方法均有效，經(jīng)治療的詞匯療效尤甚，治療效果可維持2個(gè)月。且這些方法對(duì)慢性失語癥詞匯提取困難的患者也有效。Howard等[12]報(bào)道中有一個(gè)案臨床表現(xiàn)與本案相似，表現(xiàn)為詞匯和圖片理解正常，無語義性錯(cuò)語，接受語音提示后詞匯提取準(zhǔn)確性顯著提高，高頻詞更易提取，推測(cè)為語義-語音表征間連接受損。汪潔等[13]提出漢語失語成套測(cè)驗(yàn)中聽覺詞-圖匹配和視覺詞-圖匹配測(cè)驗(yàn)可一定程度上判斷語義受損情況，是否存在詞片段提取和詞頻效應(yīng)可判斷語音輸出詞典受損情況，可否接受語音暗示和復(fù)述可判斷語義-語音表征間連接受損情況；語音形式提取困難的患者宜進(jìn)行語音通達(dá)康復(fù)訓(xùn)練。而邱秋江等[14]在關(guān)于漢語 Broca失語癥患者的研究提出，此類患者通常字形通達(dá)語義功能顯著優(yōu)于語義通達(dá)語音輸出功能，命名障礙主要原因是語音激活困難。Madden等[15]在語音治療詞匯提取困難的綜述中指出，語音治療方法可包括語音提示、字形提示、間接提示、引導(dǎo)提示和混合提示，均可有效刺激殘存語音功能從而促進(jìn)詞匯通達(dá)。Nickels[16]報(bào)道訓(xùn)練個(gè)案學(xué)習(xí)字母-語音的拼讀規(guī)則，并以拼讀輔助語音提取，訓(xùn)練后患者的口語詞匯提取能力有提高，作者提出拼讀方法可作為自我語音提取策略。Herbert等[17]先用語音和字形提示對(duì)4例患者進(jìn)行圖命名訓(xùn)練，然后讓患者將經(jīng)過訓(xùn)練的詞匯運(yùn)用到實(shí)際生活交流任務(wù)中，訓(xùn)練后4例患者的圖命名能力均有提高，且其中3例患者在日常生活交流中詞匯提取能力也得到改善，提示該方法不僅對(duì)訓(xùn)練詞匯有療效，還可泛化到日常交流。Hickin等[18]用語音和字形提示方法對(duì)8例患失語癥一年以上且存在顯著詞匯提取困難的患者進(jìn)行訓(xùn)練，訓(xùn)練后7例患者的詞匯提取能力有明顯提高，提示慢性失語癥詞匯提取障礙患者也同樣適用語音提示治療。Law等[19]用字形-語音治療對(duì)4例粵語詞匯提取困難患者進(jìn)行字母-音節(jié)拼讀訓(xùn)練，訓(xùn)練后4例患者詞匯提取能力均顯著改善，其中2例出現(xiàn)不同程度的泛化，提示語音治療也可改善中文失語癥患者的詞匯提取障礙。②內(nèi)部證據(jù)：語言能力，詞命名無障礙，自發(fā)口語存在顯著詞匯提取障礙，聽覺詞-圖匹配和視覺詞-圖匹配好，可復(fù)述，接受語音暗示，推測(cè)語義-語音表征間連接受損；言語能力：無構(gòu)音、音韻障礙；認(rèn)知功能：視空間與執(zhí)行功能、計(jì)算、定向無異常，注意、記憶功能減退；語境任務(wù)：平均83字/min、7個(gè)有效信息/min、1句完整簡(jiǎn)單句/min，明顯找詞困難，語法錯(cuò)誤較多，連接詞和虛詞使用尤為困難，多以名詞和動(dòng)詞的堆砌來傳遞信息，因不斷重復(fù)或自我修正而影響流暢性，拼音提示對(duì)詞匯提取有明顯幫助，有較強(qiáng)表達(dá)意愿；字形-語音-語義能力：字義理解和看字朗讀均正確，聽寫字正確率為29/52，聽字寫拼音正確率為38/52，推測(cè)拼音輸出比文字輸出更有優(yōu)勢(shì)。③個(gè)人證據(jù)：小學(xué)開始接觸并使用拼音，發(fā)病前習(xí)慣使用拼音輸入法進(jìn)行信息編輯。發(fā)病半年后重拾拼音規(guī)則，遂開始嘗試以此輔助詞匯提取。日常喜歡讀報(bào)、看電視、上網(wǎng)，感興趣的話題包括體育、衛(wèi)生、教育、時(shí)政。復(fù)述、命名、閱讀、書寫等傳統(tǒng)語言康復(fù)治療對(duì)日常與家人和朋友的交流幫助有限，訓(xùn)練素材也與日常生活題材存在差距。期望后續(xù)語言治療能切實(shí)幫助改善日常交流。每周可接受2～3次門診治療。

表1 納入研究的證據(jù)評(píng)價(jià)

1.2.4 做出最佳臨床決定 ①康復(fù)治療方法：綜合3種證據(jù)，本案詞匯提取困難主要源于語音激活困難，選用語音-字形治療方法強(qiáng)化語音提取[11-19]。測(cè)試中拼音輸出成功率較高，且已在日常交流中不間斷以此輔助詞匯提取，因此采用聽寫拼音進(jìn)行詞匯提取訓(xùn)練。②康復(fù)治療材料：患者從日常閱讀的報(bào)刊中選取一篇感興趣的新聞報(bào)道，語言康復(fù)師根據(jù)患者的整體能力改寫為250字左右的短文，其中含有5個(gè)不同長(zhǎng)度和難度的句子，并標(biāo)注出50個(gè)關(guān)鍵詞，關(guān)鍵詞是有助于完整敘述短文的字或詞組，包括名詞、動(dòng)詞、形容詞、副詞和數(shù)詞。③康復(fù)治療方案：訓(xùn)練前對(duì)材料進(jìn)行3次基線測(cè)試，語言康復(fù)師完整念一遍短文，患者在無任何提示下即時(shí)復(fù)述，記錄正確提取的關(guān)鍵詞。列出3次測(cè)試中兩次以上未能成功提取的關(guān)鍵詞匯，從中選取15個(gè)訓(xùn)練詞匯，這些詞匯均衡分布不同語句中，兼顧詞性、詞頻和抽象性。訓(xùn)練階段，每次語言康復(fù)師完整念一遍短文，患者在無提示下即時(shí)復(fù)述，記錄正確提取的關(guān)鍵詞(前測(cè))。然后進(jìn)行聽寫拼音提取詞匯訓(xùn)練。讓患者逐一聽寫訓(xùn)練詞匯的拼音，若患者能正確寫出拼音，則看著寫下的拼音大聲朗讀；若拼寫錯(cuò)誤或不能拼寫，則語言康復(fù)師寫出正確拼音，患者看著正確拼音大聲朗讀。最后照前測(cè)同樣的方法進(jìn)行后測(cè)，記錄正確提取的關(guān)鍵詞和訓(xùn)練詞匯。以每次后測(cè)結(jié)果作為衡量標(biāo)準(zhǔn)，連續(xù)3次后測(cè)訓(xùn)練詞匯提取正確率達(dá)到80%(12/15)以上，即為達(dá)預(yù)期目標(biāo)，訓(xùn)練終止。終止6周后進(jìn)行隨訪測(cè)試，隨訪測(cè)試方法同基線測(cè)試，并進(jìn)行漢語失語成套測(cè)驗(yàn)中的口語信息量、流利性和復(fù)述分項(xiàng)的復(fù)測(cè)。④治療成效指標(biāo)：采用訓(xùn)練詞匯提取正確率(個(gè)數(shù)/15)和關(guān)鍵詞匯提取正確率(個(gè)數(shù)/50)，以及漢語失語成套測(cè)驗(yàn)中的口語信息量、流利性和復(fù)述分項(xiàng)的測(cè)試結(jié)果。

2 結(jié)果

患者通過4周訓(xùn)練達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。見表2。訓(xùn)練詞匯提取正確率從基線期的7%到首次訓(xùn)練的33%至末次訓(xùn)練的80%，關(guān)鍵詞匯提取正確率從基線期的26%到首次訓(xùn)練的48%至末次訓(xùn)練的74%，說明拼音提示對(duì)于訓(xùn)練詞匯和語境中未訓(xùn)練詞匯均有即時(shí)效應(yīng)。隨訪期，訓(xùn)練詞匯提取正確率達(dá)73%，雖較訓(xùn)練末次有下降，但依然高于基線期與首次訓(xùn)練；關(guān)鍵詞匯提取正確率維持在74%，說明拼音提示對(duì)于訓(xùn)練詞匯和語境中未訓(xùn)練詞匯有維持效應(yīng)。

漢語失語成套測(cè)驗(yàn)復(fù)測(cè)，結(jié)果顯示口語信息量從50%提升到60%；口語流利性從48%提升到59%；復(fù)述從61%提升到76%。說明拼音提示結(jié)合短文復(fù)述對(duì)患者的口語信息量、流暢性和復(fù)述能力有促進(jìn)作用。

患者主觀評(píng)價(jià)顯示訓(xùn)練后詞匯增多了，增加的詞匯有從練習(xí)中新學(xué)習(xí)的詞匯，也有依靠拼音提示策略輔助提取的詞匯，日常交流比訓(xùn)練前流暢。家屬主觀評(píng)價(jià)顯示治療后患者口語信息量增多，詞匯比訓(xùn)練前豐富。

表2 患者不同時(shí)期康復(fù)評(píng)定結(jié)果比較

3 討論

失語癥康復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)且持續(xù)的過程，患者的語言和溝通能力、個(gè)體需求會(huì)隨著病程的遷延不斷變化，當(dāng)前失語癥康復(fù)干預(yù)主要依據(jù)漢語失語癥康復(fù)治療專家共識(shí)[7],有較為成熟的評(píng)價(jià)和治療體系，但當(dāng)臨床常用量表或評(píng)估方法無法精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)患者問題時(shí)，或干預(yù)方法不能針對(duì)患者的溝通需求、關(guān)注點(diǎn)和康復(fù)意愿時(shí)，容易影響療效，也難以調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性。因此，以循證實(shí)踐為指導(dǎo)，根據(jù)外部、內(nèi)部和個(gè)人證據(jù)，運(yùn)用個(gè)案研究的方法，客觀測(cè)量患者的各項(xiàng)能力并記錄治療過程中的變化，可提供針對(duì)性、個(gè)性化的語言康復(fù)服務(wù)。

循證實(shí)踐是一個(gè)動(dòng)態(tài)、持續(xù)的過程，從個(gè)案接受評(píng)估開始，直到達(dá)成期待的康復(fù)目標(biāo)。該過程中語言康復(fù)師通過觀察、訪談充分了解患者基本信息、病史、康復(fù)意愿、交流環(huán)境和體驗(yàn)以及家庭背景信息。運(yùn)用優(yōu)質(zhì)參考文獻(xiàn)，不斷更新評(píng)估工具，規(guī)范測(cè)驗(yàn)方法、步驟、指導(dǎo)語和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，確保評(píng)估和診斷的準(zhǔn)確性和精確度，并將有良好療效的研究成果借鑒運(yùn)用到臨床實(shí)踐。通過系統(tǒng)化的觀察、評(píng)價(jià)、干預(yù)，記錄患者在診療過程中的具體表現(xiàn)，分析患者語言/溝通的障礙的具體問題，并多層次評(píng)測(cè)衡量治療效果，最終達(dá)到患者預(yù)期目標(biāo)。本案從循證的角度收集、運(yùn)用文獻(xiàn)等外部證據(jù)，結(jié)合語言康復(fù)團(tuán)隊(duì)的專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估和干預(yù)，并充分考慮患者及家屬的康復(fù)意愿，制訂語言康復(fù)目標(biāo)、方案并同步監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)效果，有效提高了“看似達(dá)到語言訓(xùn)練瓶頸”的慢性失語癥患者的詞匯提取能力，而且習(xí)得了自我語音提示策略。

循證實(shí)踐也是推動(dòng)臨床康復(fù)和康復(fù)科研不斷前進(jìn)的動(dòng)力，通過循證實(shí)踐，以單一個(gè)案為研究對(duì)象，使用不同治療方法，并持續(xù)進(jìn)行信度、效度檢測(cè)，提出新的研究成果，將提供更多對(duì)臨床實(shí)踐有幫助的信息，創(chuàng)造更多新的外部證據(jù)；新研究證據(jù)的不斷涌現(xiàn)，也將動(dòng)態(tài)地更新臨床診療路徑、優(yōu)化臨床診療過程，使臨床過程更遵循科學(xué)性[20-22]。本案基于現(xiàn)有優(yōu)質(zhì)證據(jù)進(jìn)行臨床干預(yù)，提高了療效，也為今后失語癥詞匯提取困難患者的康復(fù)提供了科學(xué)、有效的參考。在將來臨床康復(fù)實(shí)踐中，需收集更多病例進(jìn)行重復(fù)研究，更全面、詳盡地探究拼音提示對(duì)于漢語失語癥詞匯提取困難患者的作用，不斷豐富循證證據(jù)，促進(jìn)漢語失語癥康復(fù)的發(fā)展。