CARF理念對胸腰段脊髓損傷患者肢體運動功能及ADL的影響

陳鋮，戢珂，李海峰，夏婷

國際康復機構質量認證委員會(Commission on Accreditation of Rehabilitation Facilities,CARF)是一個私立的、非營利性的健康與人類服務認證機構，于1966年在美國成立，它是公認的全球康復醫學質量認證標桿。目前在全世界已有23000多個地點和超過50000多個項目通過了CARF認證。截止2019年底，目前國內有23家醫療單位通過了CARF項目認證，越來越多的康復機構認識到康復服務質量的重要性。十堰市太和醫院康復中心自2016年啟動CARF認證項目準備工作，在2017年9月成功通過了CARF三年期住院綜合項目認證。在CARF理念指導下，醫院堅持以患者為本，不斷地持續改進，提高康復醫學專業的質量控制及服務水平。本研究探討CARF理念對胸腰段脊髓損傷患者肢體運動功能及日常生活活動能力(activities of daily living，ADL)的影響，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院康復中心神經康復Ⅲ病區(脊髓損傷與周圍神經損傷康復病區)自2016年9月1日～2019年8月31日出院的胸腰段脊髓損傷患者96例。納入標準：符合創傷性脊髓損傷的診斷標準及脊髓損傷神經學分類國際標準的胸腰段脊髓損傷患者[1-2]；住院時間>45d且<6個月；入院時11分<改良 Barthel指數(modified Barthel index, MBI)≤50分；住院前未接受過系統的康復治療。排除及剔除標準：頸部脊髓損傷患者；合并顱腦損傷存在認知障礙的。根據出院時間，將96例脊髓損傷患者分為3組，第1組為認證前1年(2016年9月1日～2017年8月31日)共36例；第2組為認證后第1年(2017年9月1日～2018年8月31日)共28例；第3組為認證后第2年(2018年9月1日～2019年8月31日)共32例。3組患者一般資料比較差異無統計學意義，見表1。

1.2 方法 第1組主要行常規康復治療，第2、3組在CARF理念指導下行康復治療。在CARF認證前1年，我病區針對脊髓損傷患者，根據病人病情及損傷時間，主要以常規康復治療為主，包括：脊柱穩定性的保護，壓瘡、血栓、關節攣縮等并發癥的預防，良姿位訓練，關節被動或主動活動，墊上訓練，坐位訓練，轉移訓練，站立訓練，輪椅訓練，呼吸功能訓練，直腸膀胱功能訓練，物理因子治療(神經肌肉電刺激、功能性電刺激、空氣壓力循環等)，水療及針灸等綜合康復治療，每個項目20～30min，每天6～7個項目，每周治療6d。在通過CARF認證后第1年及第2年，脊髓損傷的患者除上述常規康復治療外，根據CARF的康復模式[3]：“科學的功能評估；團隊協作；為患者提供有針對性、個性化的治療方案；多學科合作，恢復患者的獨立生活能力……定期隨訪，跟蹤鞏固康復效果”，均增加以下流程：入院時評估患者病情及功能狀態，詢問患者及家屬康復訴求及愛好；針對康復訴求及愛好，結合患者病情及功能狀態，醫治護患等多方召開初期團隊會議(入院后72h內)，溝通康復目標，制定符合患者目前狀態、符合患方訴求及愛好的可行康復目標、康復治療計劃(涉及上述常規康復治療)及出院計劃；根據團隊會議制定的方案開展康復治療，并在過程中注意治療團隊意見反饋，綜合考慮多方面進行調整。定期召開中期團隊會議(住院超過1個月，每個月1次)溝通患者病情及康復目標完成情況，并確定下階段康復目標及康復治療計劃。填寫醫治護患溝通本(醫護治每周填寫1～2次)，及時反饋治療團隊意見并調整。如患者達到出院目標時可召開末期團隊會議(出院前1周內)，在出院前1周內制定出院前計劃，指導患者出院后居家康復方案，并針對患者出院前功能狀態及家庭環境給予家庭改造建議，指導并鼓勵患者出院后參與家庭及社區生活，條件許可的患者鼓勵其返回工作崗位。出院2周后對患者進行隨訪，了解其在家適應情況、康復情況，并針對其在家存在的問題給予指導，幫助患者融入家庭生活。每位患者均需按上述流程完成。

表1 3組患者一般資料比較

1.3 評定標準 ①運動功能評分：根據美國脊髓損傷協會(American spinal cord injury association，ASIA)制定的ASIA分級運動評分為標準[4-5]，主要評價上下肢雙側共20塊關鍵肌群肌力，按照Levet肌力標準評分，以0～5級肌力對應0～5分，每塊肌肉滿分5分，總分0～100分，統計患者入院時、治療45d時及出院時的評分，得分越高說明運動功能越好[6-7]。②ADL：以MBI為評價標準，統計患者入院時、治療45d時及出院時的MBI評分[8], 總分0～100分，分數越高說明生活自理能力越好。③計算胸腰段脊髓損傷患者(入院時11分

2 結果

2.1 3組患者不同時間點ASIA運動評分、MBI評分比較 治療45d后，第2組ASIA運動評分、MBI評分較第1組均明顯提高(均P<0.05)，第3組MBI評分較第1組明顯提高(P<0.05)，但ASIA運動評分較第1組比較差異無統計學意義；第2、3組以上評分比較差異均無統計學意義。出院時，第2、3組ASIA運動評分、MBI評分較第1組均明顯提高(均P<0.05)，且第3組MBI評分更高于第2組(P<0.05)，ASIA運動評分第2、3組間比較差異無統計學意義。見表2。

2.2 3組患者的治療效果和治療效率比較 出院時3組間治療效果比較差異有統計學意義(P<0.05)，第1組及第3組與第2組的治療效果比較差異均無統計學意義，但第3組治療效果明顯優于第1組(P<0.05)。3組間治療效率比較差異無統計學意義。見表3，4。

3 討論

創傷性脊柱脊髓損傷在全世界的患病率大約在236～4187/100萬，而中國的患病率為23.7～60.6/100萬[9-10]。其發病后可導致患者運動、感覺、自主神經功能障礙等，致殘率高[11]。同時如果不能進行有效的康復治療，加之照護不當，后期可能出現尿路感染、腎功能損害、下肢靜脈血栓等并發癥[12]，延長康復周期，增加經濟負擔。因此，脊髓損傷的康復治療顯得尤為重要。如何提高脊髓損傷患者的康復療效，除了康復技術上不斷努力，同時需要在康復流程上不斷改善，利用資源整合，多學科協助，降低風險因素，以期到達最佳的康復結局。CARF機構則為現代的康復醫學的發展提供了幫助。它始終以“促進患者的生活質量提高和獲得最佳結局”為使命，努力通過開展各項活動提高患者的康復療效，進而改善患者的生命質量[13-14]。其核心價值是“以人為本”和“追求卓越，持續改進”[15]，它通過行業內認證，為認證機構提供最新康復理念，指導被認證機構堅持以患者為中心不斷改進，不斷追求卓越績效，達到最佳康復結局。

表2 3組患者不同時間點ASIA運動評分、MBI評分比較 分，

表3 3組患者的治療效果比較 例

表4 3組患者的治療效率比較 例

通過對我科3年內胸腰段脊髓損傷患者AISA運動評分及MBI的比較，說明在CARF理念的指導下，通過改善工作流程，有助于提高改善患者肢體運動功能，提高日常生活能力。從統計的數據顯示，患者在出院時運動評分及MBI均有明顯提升。通過出院時AISA運動評分及MBI評分比較，可以看出隨著2年來CARF理念的不斷深入，康復流程不斷優化，雖然患者的肢體運動在認證后2年之間比較無顯著性差異，但在日常生活生活能力上存在明顯差異，這可能與肢體運動功能與脊髓損傷的程度及功能恢復的平臺期有關，而日常生活能力可通過訓練或代償、替代等方法得到改善。此外CARF理念能夠提高康復效果，但在效率方面3年間胸腰段脊髓損傷患者無顯著差異，這可能與樣本量較少有關，也可能與胸腰段脊髓損傷患者功能穩定后，單純依靠康復訓練日常生活能力難以再得到提高，或需要改善患者，為患者創造更多的無障礙措施才有可能進一步提高日常生活能力。

當然，本研究還存在一定的局限性，僅研究了11分45d但<6個月的胸腰段脊髓損傷患者，而對于MBI>50分或MBI≤11分的患者，或住院天數≤45d的或住院天數≥6個月的患者，或頸段脊髓損傷患者，此類患者功能損傷較重或已達到平臺期，功能通過康復治療可能難以進展，故尚未進行分析，是否存在差異尚不得知，需在以后臨床工作中進一步觀察收集分析；同時觀察指標評價中通過MBI提升10分以上計算效果及效率尚有局限，不同損傷節段的患者、不同MBI基礎分的患者提升10分以上所需要的花費的時間、精力和難度是不同的，需在以后研究中增加的更加客觀的指標進行分析。