動作觀察療法聯合節律性聽覺刺激對腦卒中恢復期患者步行功能的影響

王強,李新通,李楠，陳沛,高峰,柴麗,劉洋

隨著社會老齡化和城市化進程加速，腦卒中發病率急劇上升，已成為我國成年人長期致殘和致死的首要原因[1]。研究發現，腦卒中患者普遍存在步行功能障礙，并造成日常活動和社會參與受限[2-3]。步行功能的恢復不僅是腦卒中患者獨立生活的重要基礎，也是其主要康復目標之一[4-5]。為了降低康復醫療成本并提高腦卒中患者步行功能的改善效率，高質量的康復治療至關重要。近年來，基于鏡像神經元理論的動作觀察療法(action observation therapy，AOT)以及節律性聽覺刺激(rhythmic auditory stimulation，RAS)均具有操作簡單、經濟安全、患者依從性高、治療效果較好等優點，在腦卒中康復中得到應用[6-7]。考慮到綜合性應用多重刺激可能對運動喚醒和運動學習有更積極的影響，本研究采用AOT聯合RAS對腦卒中恢復期患者進行治療，觀察其對步行功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月～2019年12月在十堰市太和醫院康復醫學科治療的68 例腦卒中恢復期患者。納入標準：診斷均符合臨床均符合中華醫學會第四次全國腦血管病會議所制定的腦卒中診斷標準[8]。年齡在40～75歲，初次發病，經頭部CT 或顱腦MRI確診；生命體征穩定且意識清晰，能執行評估和治療方案；患側下肢Brunnstrom分期≥Ⅳ期，改良Ashworth評分≤2級。排除標準：存在嚴重的認知或言語功能障礙；存在嚴重的肺部感染、心肺功能衰竭、肝腎功能不全等危重疾病；伴隨有帕金森病等影響患者步行功能的神經肌肉病變。按隨機數字表法將68 例患者分為對照組和觀察組各34例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義，見表1。本研究經十堰市太和醫院倫理學委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 對照組患者采用常規康復治療以及AOT治療，觀察組在此基礎上增加RAS治療。對照組常規康復治療：①物理因子治療：偏癱側上下肢低頻電脈沖及空氣壓力波治療，每次治療時間20min；②偏癱肢體綜合訓練：包括各關節被動活動及牽伸訓練，肌力訓練，患側肢體負重訓練，重心轉移訓練，平衡訓練以及步態訓練等，每次治療時間40min。上述項目每天1次，5d/周，持續8周。AOT：患者在安靜環境下仔細觀察時長為3min的視頻，內容為健康成年人前方、側方以及后方邁步動作，坐位站起以正常步速進行直線行走動作，拍攝角度為正面和側面。富有經驗的物理治療師在不影響患者的情況下，注意觀察患者的注意力是否集中，如果患者出現注意力不集中等情況應立即提醒患者；要求患者觀看期間不能跟隨視頻內容進行相應運動。觀看結束后依據視頻內容進行12min的模仿性動作訓練。共計15min，重復進行2組。每天1次，5d/周，持續8周。觀察組在對照組治療方案基礎上，將AOT與RAS相結合。具體方法：觀察視頻，并在結束后進行的模仿性動作訓練中增加RAS，節律性的聽覺刺激信號由節拍器提供。重復測量患者每分鐘步數3次后取平均值，以超出平均值10%作為節拍器軟件的節拍設置參數。要求患者在進行模仿性動作訓練時步速與節拍器節拍保持一致。共計15min，重復進行2組。每天1次，5d/周，持續8周。

1.3 評定標準 所有評定均由同一名接受過專業培訓且對本研究不知情的物理治療師于治療前和治療8周后對2組患者進行評定。①下肢功能及平衡功能評估：應用Fugl-Meyer下肢運動功能評分量表(Fugl-Meyer motor assessment of lower extremity，FMA-LE)評定患者下肢運動功能，總分為34分，分數越高表明患者下肢功能越好[9]。使用Berg平衡量表(Berg balance scale, BBS)評估患者下肢平衡功能，總分56分。41～56分提示患者平衡功能良好，可獨立行走；21～40分提示患者具有一定的平衡功能，可輔助行走；0～20分提示平衡功能差，患者無法行走[10]。②步態功能評估：應用Tinetti步態評估量表(performance oriented mobility assessment-gait，POMA-G)，評估患者步態功能，包括起步、步伐高度、步態對稱性、連續性、走路路徑、軀干穩定以及步寬，共7項，滿分12分[11]。③步行能力評估：用10m行走時間測試(10-meter walk test，10-MWT)評估患者步行10m距離所需時間，時間越短患者步行能力越好[12]。

2 結果

2.1 2組患者治療前后FMA-LE、BBS評分比較 治療前2組患者FMA-LE、BBS評分比較差異均無統計學意義。治療8周后，2組患者FMA-LE、BBS評分與治療前比較均顯著提高(均P<0.01)，且觀察組以上評分均明顯高于對照組(P<0.01，0.05)。見表2，3。

表2 2組患者治療前后FMA-LE評分比較 分，

表3 2組患者治療前后BBS評分比較 分，

2.2 2組患者訓練前后POMA-G評分比較 治療前2組患者POMA-G評分比較差異均無統計學意義。治療8周后，2組患者POMA-G評分與治療前比較均顯著提高(均P<0.01)，且觀察組POMA-G評分明顯高于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 2組患者治療前后POMA-G評分比較 分，

2.3 2組患者治療前后10-MWT比較 治療前2組患者10-MWT時間比較差異均無統計學意義。治療8周后，2組患者10-MWT時間與治療前比較均顯著縮短(均P<0.01)，且觀察組10-MWT時間明顯少于對照組(P<0.01)。見表5。

表5 2組患者治療前后10-MWT比較

3 討論

步行功能障礙是腦卒中患者存在的主要問題之一，研究表明超過20%的腦卒中患者不具備獨立行走能力，而即使實現了獨立，一些患者在保持正常步態和平衡等方面也存在缺陷，難以在社區中行走[2,5,14]。這種持續性的功能障礙會使得腦卒中患者身體各項功能進一步降低，增加二次損傷風險，極大地影響其日常生活活動和社會參與[15]。因此，步行功能的恢復和提高在腦卒中恢復期患者康復顯得中尤為重要。

近年來，隨著神經康復領域研究的深入，基于鏡像神經元理論的AOT在腦卒中康復中得到逐步應用[6]。理論上而言，AOT具有口、上肢、下肢和軀干等所有生物效應器相關的動作訓練潛力，但到目前為止，AOT似乎更多地關注于腦卒中后上肢運動功能的恢復[16]。Ertelt等[17]研究表明缺血性腦卒中患者在接受4周的AOT治療過程中上肢運動功能顯著改善，而且干預結束后這種改善至少持續了8周。王建平等[18]發現即使對于腦卒中后重度偏癱患者，在常規康復訓練基礎上增加與上肢日常生活動作相關的AOT，同樣可以有效改善其上肢運動功能。本研究將AOT應用至腦卒中后下肢步行功能障礙的恢復期患者，結果顯示AOT組經過為期8周的AOT后，FMA-LE評分、BBS評分、POMA-G評分和10-MWT較治療前有顯著性改善，這提示AOT可以改善腦卒中恢復期患者的下肢運動功能、平衡功能、步態以及步行功能。既往研究表明，當觀察理解或執行某一動作時，支配該動作的鏡像神經元得到激活，促使大腦相應區域產生可塑性改變[19-20]。而通過不同角度的動作觀察與實踐性動作相結合所形成的AOT則更有助于腦卒中后患者記憶和計劃相關動作，增強運動記憶，有效促進運動學習能力以及下肢功能恢復[21-22]。

考慮到在臨床實踐中腦卒中恢復期患者對于步行功能恢復的強烈訴求，本研究嘗試性地在運動觀察療法基礎上應用了RAS。RAS訓練是通過節律性外在聲音刺激并影響患者運動行為的一種治療方法[23]。研究表明，RAS在改善腦卒中患者步長、步頻、步速等步態基本參數以及步態對稱性、步行功能和平衡功能等方面相比于常規康復訓練更為有效[24-25]。目前認為，RAS的相關機制目前認為可能與節律性夾帶機制和聽覺-運動同步理論有關，受到RAS影響的聽覺神經元與運動神經元的放電頻率所產生的夾帶效應，使節律聽覺信號和運動行為之間保持穩定同步，提高運動控制能力[7,26]。

本研究結果表明，觀察組經過為期8周的治療后，不僅FMA-LE評分、BBS評分、POMA-G評分、10-MWT較治療前有顯著性改善，而且觀察組的各項評分均優于對照組。這提示在常規康復訓練基礎上將AOT與RAS相結合對改善患者的步行功能更為明顯，比單獨增加AOT效果更好。筆者認為，其優勢可能在于將AOT與RAS相結合一方面可以使患者在及時觀察和評估實際的動作效果基礎上，借助聽覺刺激及其節奏成分以誘導相關肌肉的有序激活，在視覺和聽覺雙重反饋作用下有利于調動腦卒中患者在重復訓練和學習過程中的主觀能動性，更好地控制自身步行模式；另一方面RAS所引起的聽覺-運動系統相互作用可能強化了AOT對于下肢步行動作的學習和獲得，進一步促進大腦皮層重塑。但是，由于本研究的評價方法偏向于主觀化的半定量量表，AOT與RAS相結合對于促進腦卒中患者步行功能改善的具體作用機制尚不清楚，這是本研究的不足之處，在今后的研究中應使用表面肌電測試、彌散張量成像、功能性磁共振成像等客觀方法進一步探究其機制，以確定AOT聯合RAS的確切效果。

綜上AOT聯合RAS可以有效促進腦卒中后恢復期患者下肢運動功能、平衡功能以及步態的改善，提高患者步行功能，且簡單易行，為腦卒中后恢復期患者步行功能的康復治療提供了更優的選擇，值得在臨床上進行推廣應用。