經顱直流電刺激結合針刺治療腦卒中后上肢功能障礙的臨床療效

王岫,張穎,王春方,孫長城,馬黎飛,薛霞,李寬

調查顯示，我國現有腦卒中患病人數約1300萬，并處于穩步上升階段[1]。隨著醫療體系的不斷完善，腦卒中死亡率不斷下降，致殘率卻不斷上升，超過70%的患者都存在不同程度的上肢功能障礙[2]，患側上肢運動功能的下降會直接影響患者的日常生活活動[3]。因此，積極尋找有效的腦卒中后上肢功能障礙的治療方法尤為重要。經顱直流電刺激(transcranial direct currentstimulation, tDCS)，是一種非侵入性的腦刺激技術[4]，它通過在頭皮上施加兩個弱電極，以弱直流電流施加于相應腦區誘發皮質興奮性改變，進而促進腦卒中后上肢功能的康復。針刺作為一種基于中醫基礎理論的傳統治療方法，已被臨床證實可以治療腦卒中偏癱，同時兼具經濟和安全性的特點[5]。因此，本研究旨在探究tDCS結合針刺治療腦卒中后上肢功能障礙的臨床療效，為臨床應用提供中樞-外周結合的新型治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月～2020年3月天津市人民醫院康復醫學科收治且符合標準的腦卒中偏癱患者60例。入選標準：符合第 4 次全國腦血管疾病學術會議制訂的腦卒中診斷標準；經頭顱MRI檢查證實且為單側缺血性卒中；年齡40～74歲；首次發病，入組時病程<3個月；Brunnstrom分期為Ⅰ～Ⅴ期；上肢功能障礙確為腦卒中后所致。排除標準：合并有心肝腎造血系統等嚴重原發性疾病或精神病患者；患有認知功能障礙患者；顱內有金屬部件或植入電子裝置(如心臟起搏器)；有出血傾向者；暈針患者；不能配合康復治療者；本研究經天津市人民醫院倫理委員會審核通過。60例患者按照隨機數字表法分為tDCS組21例、針刺組20例及聯合組19例，其中tDCS組、針刺組、聯合組腦葉損傷分別有6、5、7例，基底節分別有12、12、10例，小腦分別有2、1、1例，腦干分別有1、2、1例。本課題研究期間針刺組因為個人原因未完成治療的全部周期剔除1例，tDCS組因為頭痛未進行后續治療剔除1例。最終納入58例患者均完成治療，無明顯不良反應。3組患者治療前一般資料比較，差異無統計學意義。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 方法 3組患者均接受常規藥物治療和常規康復治療。常規藥物治療包括降脂降糖降壓，改善循環等常規用藥；常規康復治療包括以下治療方法：①運動治療：關節活動訓練、被動運動，對各關節進行屈曲、伸展、旋轉運動，每天3組，每組15min；主動運動，指導患者自主活動各關節,每天3組，每組15min；②肌力訓練：MOTOmed(智能運動訓練系統)訓練，每天2組，每次20min；平衡訓練，每天1組，每組20min；③作業治療：個人日常生活活動能力訓練，包括打理個人衛生(洗臉、刷牙、梳頭)、進食、穿脫衣物、上廁所等，每天60min；功能性作業活動：磨砂板、擰螺絲、系鞋帶等上肢協調性及精細動作訓練，每天2組，每組20min。以上康復治療，每周一至周五連續治療5d，休息2d，連續治療4周。針刺組在常規治療的基礎上，每日行上肢針刺治療。根據中國中醫藥出版社新世紀第二版《針灸學》中的穴位選取肩髃、肩貞、曲池、手三里、外關、合谷、八邪穴位治療。由同一位針灸醫師進行操作，針具選取華佗牌一次性(0.25mm×40mm)針灸針，除八邪斜刺0.8寸外，其他穴位直刺0.8～1.5寸，針刺得氣后留針20min，每天1次，每周治療5次，連續治療4周。tDCS組在常規治療的基礎上，每日進行tDCS治療。具體操作如下：采用四川省電子實業有限公司生產的IS200型智能電刺激儀，根據國際腦電圖10-20標準定位法定位，tDCS陽極刺激患側大腦M1區(患肢對側中央前回上肢支配運動區)，陰極置于對側眶上緣部。刺激強度選取2mA，每天1次，每次20min，每周治療5次，連續治療4周。聯合治療組在常規治療的基礎上，tDCS與針刺同時進行治療。針刺的穴位以及tDCS的治療方式同上，當針刺治療得氣后，放置tDCS進行同步治療。

1.3 評定標準 治療前及治療4周后由同一名康復評定師分別對3組患者采用Fugl-Meyer上肢評定量表(Fugl-Meyer assessment-upper extremities, FMA-UE)、Wolf運動功能測試(Wolf motor function test, WMFT)、改良Barthel指數量表(modified Barthel index, MBI)、Brunnstrom量表進行評定。①FMA-UE[6]：共33項內容，每項按照0、1、2分分為三個等級，總分66分；得分越高，上肢運動功能越好。②WMFT[6]：共15項任務，每一項按照0(不能完成)到5(正常完成)分為六個等級，總分75分；分值越高，上肢功能越好。③MBI[7]：總分100分，得分越高，日常生活活動能力越好。④Brunnstrom分期[8]：按照偏癱功能恢復6階段功能評定標準，共分為Ⅰ～Ⅵ 6個等級，等級越高功能越好。

2 結果

2.1 3組患者FMA-UE、WMFT和MBI評分比較 治療4周后，3組患者FMA-UE、WMFT和MBI評分較治療前均明顯提高(均P<0.05)，且聯合組的評分均明顯高于針刺組及tDCS組(均P<0.05), 而針刺組與tDCS組比較無明顯差異。見表2。

2.2 3組患者Brunnstrom上肢、手分期比較 治療4周后，3組患者Brunnstrom上肢和手分期較治療前均明顯改善(均P<0.05)，且聯合組均明顯優于針刺組及tDCS組(均P<0.05), 而針刺組與tDCS組比較無明顯差異。見表3，4。

表2 3組患者治療前后FMA-UE、WMFT和MBI評分比較 分，

表3 3組患者治療前后Brunnstrom上肢分期比較 例

表4 3組患者治療前后Brunnstrom手分期比較 例

3 討論

上肢功能是人類最基本的功能，是腦卒中患者生存質量的保證。Yoon等[9]研究發現臨床上55%～75%的腦卒中患者在發病6個月后仍然遺留上肢功能障礙。因此，盡早的介入康復治療尤為重要。目前臨床上采取的治療方法有很多，如常規使用的Bobath技術、Brunnstrom技術、傳統醫學的針灸，相關設備如電刺激、Motomed等[10]。這些技術大多針對的是外周肢體功能，對于卒中后直接作用于損傷大腦皮層的治療方法并不普及。目前，臨床上將直接作用于損傷大腦的治療方法稱為“非侵入性腦刺激技術”或“中樞干預”。例如經顱直流電刺激及經顱磁刺激，而tDCS以其操作方便、療效肯定、無不良反應等優點在臨床上被廣泛應用[11]。

tDCS是調節大腦皮層神經元活動的調控技術，在神經元水平上，tDCS的基本機制是依據刺激極性不同引起靜息膜電位去極化或超極化的改變[12]。因此，它可以調節大腦區域或大腦網絡的興奮性，并通過產生即時或長時程后遺效應，來改善腦卒中后功能損傷腦區或相關腦區的問題，從而改善患者的功能障礙[13-14]。研究發現腦卒中后兩半球間的胼胝體抑制失衡，患側半球興奮性降低，健側半球則表現為對患側半球的過度抑制，而tDCS陰極具有抑制的作用，陽極具有興奮的作用[15]。Hesse等[16]將tDCS陽極作用于M1區，糾正了兩半球間病理性抑制的模式，發現所有患者的運動功能均得到了顯著提高，但也有研究發現單獨使用tDCS對上肢功能的改善效果并不明顯。Conley等[17]研究發現慢性腦卒中患者經tDCS干預后陽極刺激組和陰極刺激組的上肢功能與假刺激組比較差異均無統計學意義。近年來，有學者提出“中樞-外周”的康復理論[18]，其原理是通過中樞干預激活相關腦區再加上外周干預不斷強化刺激對中樞的正性反饋，從而達到治療功能障礙的目的，提高康復治療的有效率。因此更多的研究投入到將tDCS與外周干預方法結合起來應用，尤其是在tDCS刺激同時，腦區激活的狀態下合理的配合其他的治療方法，其療效顯著，可縮短治療周期。周艷平等[19]研究了陽極tDCS聯合運動想象療法對腦卒中患者運動功能的影響，治療8周后發現腦卒中偏癱患者的上肢功能顯著改善，且較常規作業治療及運動想象療法更為明顯。綜上所述，無論是單一使用或是tDCS結合其他治療都會為腦卒中后上肢功能障礙的恢復提供有利的幫助。但是針對上述出現的研究結果不一致的情況，可能與腦卒中患者病變部位、嚴重程度以及tDCS的刺激部位、刺激強度、作用時間不同有關。目前將tDCS與針刺結合治療腦卒中后上肢功能障礙的方法暫無報道。

本研究結果顯示治療前后3組患者的上肢功能都有所恢復，但聯合組要比單獨治療組效果更加明顯。其可能的機制是：①針對肢體的針刺治療同時配合針對腦部的tDCS康復治療，能讓腦部和肢體同時接受不同的有針對性的刺激，自上而下產生中樞-外周同時刺激的作用環境。這種中樞-外周的結合治療方法可能使腦卒中患者上肢運動功能恢復到最佳康復結局。②二者對神經細胞的調控。突觸膜極性的改變受很多因素的影響，其中星形膠質細胞與突觸的可塑性密切相關，且星形膠質細胞在中樞神經系統中數量多，廣泛分布，在維持腦功能中起關鍵的作用。Monai等[20]研究發現，陽極tDCS作用于小鼠，可誘導其星形膠質細胞內Ca2+的增加，增強突觸的可塑性，重塑腦功能。Tao[21]團隊發現針刺“曲池”、“足三里”可以促進腦缺血大鼠神經膠質細胞的活化，進而促進神經的再生。tDCS與針刺二者作用的結果可能均能引起對膠質細胞的調控，促進神經系統的恢復，促進腦卒中后上肢功能的恢復。

本研究尚存在一些不足，如樣本量較少，觀察周期較短，不能很好的研究其后續效應的持續時間，未來將增加樣本量，長期觀察其療效。接下來將細化研究方案，從不同角度進行研究。

綜上所述， tDCS結合針刺治療要比單獨治療效果更加明顯，符合豐富環境促進腦卒中康復的理論。此方法安全有效，操作簡便，適用于任何程度上肢功能障礙的腦卒中患者，值得在臨床上推廣使用。