一期雙側全膝關節置換與單側全膝關節置換療效和安全性對比

刁喜財 黃嘉珩 林創鑫 郭予立 林本丹 胡奕山 周來喜

汕頭市中心醫院中山大學附屬汕頭醫院骨外一科 515031

退行性膝關節炎是嚴重危害老年人健康的常見疾病，曾經一度是引起患者殘疾的主要病因。20多年前的統計數據顯示，歐美每年至少有110 萬人進行人工全膝關節置換手術，而且這個數量還在以每年11%的速度高速增長［1］。同時，有研究顯示，東方人的膝關節骨性關節炎發病率高于西方人。僅2012 年，我國做全膝關節置換手術的患者就達到20 萬例［1］。隨著世界老齡化和我國老人人口的增長，這個數據在未來還會進一步增加。

自20世紀70年代以來，全膝關節置換術廣泛應用于臨床；全膝關節置換手術也已經成為老年重度膝關節炎癥療效最確切的治療方法［2-5］。然而，關于雙側膝關節炎癥的患者，利大于弊還是弊大于利，目前尚存在爭議［6-9］。有研究表明，雙側同期行全膝關節置換手術的患者肺栓塞風險、病死率、輸血率會明顯升高［110-11］。而近年來越來越多文獻表明，一期行雙側全膝關節置換與一期行單側全膝關節置換的病死率、肺栓塞風險差異無統計學意義［12］。

本研究旨在通過回顧性分析近1 年來在本院完成全膝關節置換手術的患者，從疼痛視覺評分、住院時間、HSS 關節評分、并發癥發生率等方面對比一期雙側與單側全膝關節置換療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準 納入標準：⑴參考2018年版骨關節炎診斷指南確診；⑵2019 年1 月1 日至12 月31 日因保守治療無效在本院行全膝關節置換的膝骨關節炎患者；⑶全身條件能耐受手術；⑷精神狀況正常，能配合功能鍛煉；⑸患者對治療方案知情同意；⑹年齡50～90 歲之間。排除標準：⑴伴有嚴重股骨及脛骨缺損者；⑵翻修手術者；⑶合并肝、腎功能障礙者；⑷出血性血液病患者及接受抗凝藥物治療的患者；⑸既往合并下肢靜脈血栓、心腦血管血栓病史及其他周圍血管病患者。

1.2 一般資料 選取2019 年1 月1 日至12 月31 日在本院行全膝關節置換手術的患者96 例，男10 例，女86 例，年齡范圍53～86 歲，年齡69.29 歲。其中行單側全膝關節置換術60 例（單側組），年齡（68.77±8.13）歲；行雙側全膝關節置換術36 例（雙側組），年齡（70.17±5.28）歲。兩組術前一般資料比較，差異無統計學意義（均P＜0.05）。所有患者均簽署知情同意書。

1.3 手術方法 腰硬聯合麻醉成功后，患者取仰臥位。常規消毒鋪巾，取前正中縱行切口，膝關節屈曲90°，逐層切開，切除半月板交叉韌帶，顯露脛骨平臺和股骨髁，行脛骨上端水平截骨，股骨髁遠端截骨，股骨髁前后截骨，股骨遠端前后斜行截骨，髕骨后方截骨，安裝假體和試模，固定假體后沖洗閉合切口。雙側膝關節置換術患者同時消毒雙側術區，在一側傷口完全閉合包扎后覆蓋無菌鋪巾，然后開始對側手術。

1.4 觀察指標 記錄患者性別、年齡，術前、術后血常規；分析血紅蛋白和紅細胞計數變化；記錄患者術后并發癥發生情況；記錄患者住院時間；記錄患者術前、術后第1、3、15 天疼痛視覺模擬（VAS）評分和術前、術后第3、15 天膝關節HSS評分。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計學軟件分析。血紅蛋白、紅細胞計數、HSS 評分、VAS 評分、住院天數經統計學分析均符合正態分布，以（）表示。采用單因素方差分析比較兩組患者年齡、血紅蛋白、紅細胞計數、HSS 評分、VAS 評分，進一步組間兩兩比較采用t 檢驗。是否發生傷口并發癥（如紅腫、滲出）、死亡、肺栓塞均作為分類型變量采用χ2檢驗進行比較。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組術前、術后血紅蛋白水平對比 單側組與雙側組術前血紅蛋白水平差異無統計學意義（P=0.575）。術后，兩組血紅蛋白都明顯減少；雙側組血紅蛋白水平明顯低于單側組，差異有統計學意義（t=2.078，P=0.040）。見表1。

2.2 兩組術前、術后紅細胞計數對比 單側組與雙側組術前紅細胞計數差異無統計學意義（P=0.969）。術后，兩組紅細胞計數都明顯減少；雙側組紅細胞計數明顯少于單側組，差異有統計學意義（t=2.388，P=0.019）。見表2。

2.3 兩組術前、術后VAS 評分對比 兩組術前、術后第1、3、15 天VAS 評分差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組術前、術后膝關節HSS 評分對比 單側組術前膝關節HSS評分高雙側組（P＜0.05）；兩組術后第3、15天膝關節HSS評分差異無統計學意義（均P＞0.05）。見表4。

2.5 兩組住院天數對比 單側組住院天數為（13.83±6.93）d，雙側組為（13.92±7.85）d，差異無統計學意義（t=0.957，P=0.516）。

2.6 兩組術后并發癥比較 兩組均無傷口深部感染、翻修、肺栓塞或者死亡病例。

表1 兩組術前、術后血紅蛋白水平比較（,g/L）

表1 兩組術前、術后血紅蛋白水平比較（,g/L）

組別單側組雙側組t值P值差值16.27±13.69 24.41±14.97-2.724 0.008 n 60 36術前129.70±16.59 131.50±12.36-0.563 0.575術后113.43±13.84 107.09±15.50 2.078 0.040

表2 兩組術前術后紅細胞計數比較（×1012/L）

表2 兩組術前術后紅細胞計數比較（×1012/L）

組別單側組雙側組t值P值n 60 36術前4.36±0.58 4.36±0.48-0.038 0.969術后3.80±0.53 3.53±0.56 2.388 0.019差值0.55±0.457 0.83±0.503-2.776 0.007

表3 兩組術前術后VAS評分比較（,分）

表3 兩組術前術后VAS評分比較（,分）

組別單側組雙側組t值P值術后第15天2.53±1.63 2.67±1.88 0.715 0.172 n 60 36術前8.40±0.96 8.36±0.99 0.845 0.343術后第1天5.48±1.36 5.58±1.78 0.773 0.380術后第3天4.23±1.54 4.53±1.46 0.359 0.738

表4 兩組術前術后膝關節HSS評分比較（,分）

表4 兩組術前術后膝關節HSS評分比較（,分）

組別單側組雙側組t值P值n 60 36術前47.22±5.44 41.44±3.87 5.893＜0.001術后第3天79.52±5.90 79.58±6.51 0.959 0.355術后第15天89.30±4.30 89.47±4.52 0.854 0.495

3 討 論

隨著醫療技術的發展，全膝關節置換手術日趨成熟，臨床效果也越來越確切，越來越多膝關節嚴重退變的患者選擇全膝關節置換手術。大部分文獻對比一期和分期進行雙側全膝關節置換術后得出結論：一期同時行雙側膝關節置換的患者病死率、肺栓塞發生率以及術后并發癥發生率都要明顯高于分期行雙側全膝關節置換的患者。甚至有研究對比術后30 d到1年后病死率。

本研究96 例患者中，對比有明顯統計學差異的數據主要是血紅蛋白以及紅細胞計數的變化，而這2 個變化并沒有數據顯示會危及患者生命，因為就算在有報道死亡患者的文獻分析中，死亡的原因主要是肺栓塞，而非低血容量性休克。但是，因為雙側全膝關節置換手術比僅單側全膝關節置換手術會增加失血量，在準備為患者行雙側全膝關節置換的時候，需要比為單側全膝關節置換更加重視監測患者血常規和全身情況。單側組和雙側組術后VAS 評分和HSS 評分都明顯改善，同時，兩組住院天數差異無統計學意義。一期行雙側全膝關節置換能夠更快改善患者疼痛和不適癥狀，讓他們更早融入到社會中。

既往報道，全膝關節置換病死率為0.16%～0.77%［13］，發生死亡的原因主要是肺栓塞或者下肢靜脈血栓。然而，本研究中，無論單側還是雙側全膝關節置換都沒有發生死亡、肺栓塞病例。而且，近年來，隨著抗凝藥物的普及使用以及圍手術期對患者重點指標的監測，肺栓塞或者下肢靜脈血栓引發的死亡有明顯下降趨勢［2］。相反，雙側重度膝關節炎患者分期開展全膝關節置換手術，反而需要承擔二次麻醉風險和圍手術期風險［14］。

綜上所述，如果患者術前準備充分，沒有貧血癥狀，一期行雙側全膝關節置換手術風險與單側全膝關節置換相比并不會明顯增加，術后療效差異無統計學意義。