自擬壯督通痹方治療肝腎不足型強直性脊柱炎臨床研究

宋東紅 侯超峰

強直性脊柱炎(AS)是一種以中軸關節受累為主，伴慢性韌帶、肌腱附著點炎，進而骨質受損，后期脊柱嚴重變形，病因未明的慢性全身自身免疫性疾病。臨床表現多種多樣，以慢性腰痛和僵硬為最主要表現。其他并發眼睛葡萄膜炎、主動脈炎、心肌炎、肺纖維化、胸膜增厚、淀粉樣腎病等。病情反復不愈患者因病致郁出現抑郁、乏力和睡眠障礙。本病是中醫學的“大僂病”“骨痹病”“腎痹病”范疇，筆者試運用和中運脾理論，脾腎兼顧，擬定壯督通痹系列方劑治療肝腎不足型強直性脊柱炎療效理想，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月—2020年6月在新蔡月亮灣醫院(新蔡骨科醫院)中醫門診72例就診的患者。治療組中男性30例，女性6例；年齡18～60歲，平均年齡(45.3±5.2)歲。對照組中男性26例，女性10例；年齡19～59歲，平均年齡(44.3±5.1)歲。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 西醫診斷標準臨床標準：①腰部持續僵硬疼痛最少3個月，活動后可緩解。②腰椎在垂直及水平面的活動受限。③胸廓活動較正常同等年齡、性別者減少。確診標準：具備X線雙側Ⅱ～Ⅳ級或單側Ⅲ～Ⅳ級骶髂關節炎，符合以上臨床標準中3條中的1條。

1.3 納入與排除標準納入標準：選取的患者其臨床體征和癥狀，實驗室檢查、影像學檢查參考風濕病中的強直性脊柱炎的臨床診斷標準[1]和美國風濕病學會84年修訂的紐約標準。結合中醫四診收集資料，參考《中醫病證診斷療效標準》[2]中“痹病”診斷標準予以中醫辨病診斷。排除標準：①嚴重心肝腎功常和造血功能異常；②脊柱嚴重畸形者；③嚴重胃腸道疾病；④已經長期使用糖皮質激素的患者；⑤未按療程治療，中斷治療的患者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組給予甲氨蝶呤片(國藥準字H31020644) 每次10 mg，每周1次(固定某一天口服)；葉酸片(國藥準字H31020147)每次5～10 mg，每周1次(與甲氨蝶呤錯開一天口服)。6個月一個療程。疼痛較重不能耐受者，給予雙氯芬酸納緩釋膠囊(國藥準字10960217)，每次50 mg，每日2次，口服。

1.4.2 治療組根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]治療組辨證分型。肝腎不足主癥：腰骶或脊背疼痛，腰脊活動受限，晨僵，局部酸痛，眩暈耳鳴，腰膝酸軟，或男子陽痿，早泄，或遺精，女子月經不調等。兼濕熱者，患者發熱，四肢關節紅腫疼痛，口渴或口渴不欲飲，肢體困重，大便干，舌苔黃膩，或黃，脈滑數無力。兼寒濕重者，腰部冷痛，疼痛較重，肢體困重，舌淡，苔白或水滑，脈弦滑無力。兼虛寒重者患者畏寒怕冷，面色白，精神不振，舌淡苔白，脈沉細無力。兼陰虛患者形體消瘦，潮熱盜汗，五心煩熱，舌紅，苔少或花剝，脈沉細或細數。采用壯督通痹系列方劑治療[4]。主方：壯督通痹丹藥。組成：黑螞蟻120 g，金雀根300 g，熟地黃100 g，生地黃100 g，當歸100 g，雞血藤120 g，淫羊藿100 g，肉蓯蓉100 g，骨碎補100 g，全蝎30 g，蜈蚣30 g，鹿銜草100 g，蜂房100 g，炙蜣螂30 g，地龍100 g，土鱉蟲100 g，老鸛草100 g，青風藤120 g，穿山龍120 g，虎杖100 g，炙僵蠶100 g，蘄蛇40 g，烏梢蛇100 g，山藥100 g，薏苡仁100 g，蒼耳子40 g，炙甘草30 g，均為細散。用淀粉適量賦形，水泛丸如綠豆大，低溫烘干備用，每日3次，每次8～12 g，溫水送服。輔方：兼濕熱合用自擬獨活五妙丸，藥用獨活30 g，酒黃柏60 g，白芥子(姜汁竹瀝炒)15 g，膽南星15 g，細辛9 g。細粉水泛為丸如綠豆大，低溫烘干備用，每次1.5～3 g，每天3次。兼寒濕痹阻者可合用自擬活絡蠲痛丹。藥用：乳香10 g，沒藥10 g，醋五靈脂30 g，制草烏10 g，膽南星15 g，薄荷15 g。上為細散，生姜30 g 煎汁泛丸，如綠豆大，低溫烘干備用，每次服1.5～3 g，每日3次。兼肝腎陰虛證加服自擬滋腎丸(藥用鹽知母12 g，鹽黃柏12 g，龜甲膠10 g，肉桂3 g。細粉水泛丸如綠豆大，低溫烘干備用，每次3～5 g，每日3次，兼腎氣虛寒明顯可加服自擬煦督丹：補骨脂12 g，杜仲12 g，鹿角霜12 g，鹿角膠12 g，小茴香12 g，枸杞子12 g，益智仁12 g，當歸9 g，懷牛膝(酒炒)9 g，松節30 g。為粉水泛丸如綠豆大，低溫烘干備用，每日3次，每次3 g。上方案服6個月為一個療程，觀察療效。疼痛較重不能耐受者，給予雙氯芬酸納緩釋膠囊(國藥準字10960217)每次50mg，每日2次，口服。

1.5 觀察指標一個療程后，主要觀察癥狀體征(總體疼痛強度：疼痛強度量化用視覺模擬評分法。體征：

枕壁試驗、胸廓活動度，及Sch?rber 試驗改善情況及血沉(ESR)、C反應蛋白、白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)[酶免疫測定法]等相關實驗室檢測指標及有效率。顯效：臨床主要癥狀、體征及實驗室指標改善≥75%；有效：臨床主要癥狀、體征及實驗室指標改善≥30%；無效：臨床主要癥狀、體征及實驗室指標改善<30%。囑咐2組患者均定期(1～2個月)檢查肝腎功能及血常規，以了解患者肝腎功能情況及血常規情況。

1.6 統計學方法采用 Excel 2010 軟件進行統計分析。所有計量數據均采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者治療效果比較治療組總有效率94.4%，高于對照組總有效率69.4%(P<0.05)。治療后2組個別患者出現輕度胃腸道反應或皮膚過敏反應，給予相應的對癥處理并繼續治療。見表1。

表1 2組患者總有效率比較 (例，%)

2.2 2組患者治療前后臨床癥狀、體征及實驗室檢查結果比較治療后2組臨床癥狀、體征、實驗室指標與本組治療前比較均明顯改善，且治療組改善優于對照組(P<0.05)。見表2、表3。

表2 2組患者治療前后體征指標變化比較 (例，

表3 2組患者治療前后實驗室指標變化比較 (例，

3 討論

強直性脊柱炎(AS)是一種以中軸關節受累為主的全身性自身性免疫學疾病，病情反復發作，纏綿難愈。該疾病的病因和發病機理尚不明確。近年來，很多醫學科研人員通過大量的臨床研究，認為該病由于遺傳和病原微生物感染等各種因素引起機體免疫功能紊亂，進而對患者機體組織器官損傷而致功能障礙。在中醫學上，其屬于“大僂病”“骨痹病”“腎痹病”等范疇。中醫學認為該病發病機理復雜，其概括起來主要是有邪、瘀、虛三方面[5]。本病的主要因素為患者先天稟賦不足，正虛而感外邪或外邪侵襲人體，造成人體正氣受損發生疾病[6]。《黃帝內經》云：“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”《濟生方·痹》曰：“皆因體虛腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也”。風、寒、濕、熱諸邪侵入人體是該病的主要外因，而正氣強弱對疾病的發生、傳變與預后起決定作用。正如《靈樞·百病始生》所論：“虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形”。外邪侵入人體，病程日久不得驅散，經絡不暢，或因實致虛，人體氣血精津不足，造成關節經絡失去濡養，進而成痹，久病及腎，腰腑失養，轉搖不能，出現腰脊僵硬疼痛。患者本肝脾腎虧虛，陰陽失和，內生五邪，外邪乘虛入侵，內外合邪，痹阻經絡形成本病，或病程日久，氣血津液代謝失常，痰瘀互結，痹著筋骨，深入骨骱，脊柱關節筋骨受損，嚴重可出現“尻以代踵,脊以代頭”的脊柱嚴重畸形表現。正如《素問·生氣通天論》所論：“陽氣者，精則養神，柔則養筋。開闔不得，寒氣從之，乃生大僂”。病多波及上、中、下三焦，累及五臟。病理特點多為虛實錯雜，不榮與不通共存，故理虛通痹是治痹之要。

理虛專著《理虛元鑒》曾論：“理虛有三本，肺、脾、腎是也，肺為五臟之天，脾為百骸之母，腎為性命之根，治肺、治脾、治腎，治虛之道畢矣”。五行歸屬，肺屬金，腎屬水，脾屬土。虛者補其母，培土可以生金，金能生水。中醫學的疾病觀為不和，療疾當明臟腑經絡，參天時地理，知人事貴賤，然后以調之，使患者能形神合一，陰陽和合。中醫學認為腎為先天之本，脾為后天之本。正如《醫宗必讀·虛勞》:“水為萬物之元，土為萬物之母，二臟安和一身皆治，百病不生”。此對脾腎先后天關系做的重要論述。故培補脾腎為理虛之要。筆者認為療疾當守中、和中、運中。脾胃為土臟居中而載四行，為五臟之中軸[7]，中焦運則五臟安，五臟安，氣血和而百病不生。中焦有運之太過和運之不及之病理，當運之太過時則人體機能亢奮而為陽熱之病，當運之不及而為陰寒和濕滯之疾[8]。《靈樞·經脈》記載：“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻”。骨關節運動系統疾病當與筋脈、肌肉之關系密不可分[9]。中醫學認為脾為氣血生化之源，主四肢肌肉，脾惡濕喜燥[10]，脾運正常則濕不生，生化有源氣血充足；腎主骨生髓藏精，育元陰元陽。腎氣充足氣化有力，則精足髓得所養。精能化氣，腎主督脈之氣，督脈主一身陽氣；腎屬水，肝屬木，水生木，腎旺可養肝。肝主筋，其體陰而用陽，肝藏泄功能正常，陰陽和可使血發揮正常生理功能濡養諸筋。如此中焦得運，肝腎精血充足，則骨正筋柔[11]。督脈行背部脊之正中為陽脈之海，任脈行于腹之正中，為陰脈之海，陰陽二脈通調疾病可愈，故健脾益腎壯督通督是治本之道。

脾胃觀有廣義和狹義之分。脾以運為健，理脾非獨治于脾。國醫大師路志正曾有論提出療疾[12]“持中央，運四旁，怡情志，調升降，顧潤燥，納化常”的學術觀點。筆者認為和中運脾之法，或予清熱，或予以祛寒，或予以攻下散邪，或予以除濕，或予以潤燥，或予以化痰活血以暢氣機，或予以安五臟扶正補虛以和陰陽，或八法兼顧、分清主次、扶正祛邪兼顧等，在強直性脊柱炎治療中當持“和在于脾，運在于腎，舒在于絡”十二字要訣遣方用藥。守中即固守中焦，和中即根據氣機升降以達之，運中即根據腎之陰陽偏盛偏衰以調之。總之，使運之太過或不及校于中正。絡脈有氣絡、血絡和陰絡、陽絡之異[13]。《臨證指南醫案·諸痛》云：“絡中氣血，虛實寒熱，稍有留邪，皆能致痛”。《養生秘旨》曰：“純陽上升者謂之氣，純陰下降者謂之液，氣液相交于骨脈之間謂之髓，相交于膀胱之外謂之精”[14]。總之，要明辨陰陽，調其虛實寒熱，暢其經絡，使水火相濟，陰陽調和疾病可痊[15]。《靈樞·營衛生會》曾論：“營出于中焦，衛出于下焦”。故筆者在治療強直性脊柱炎過程中先后天兼顧以固本培元，把調理脾腎作為關鍵環節。治療使患者脾腎功能強，氣血精津充足，則陰陽調和，四肢強健，關節柔和有力。《素問·痹論》曰：“榮衛之氣亦令人痹乎……逆其氣則病，從其氣則愈，不與風寒濕氣合，故不為痹”，《靈樞·五變》亦云：“粗理而肉不堅者，善病痹”。故治療本病要辨證論治，以調理臟腑，壯督通督，扶正培本，和調陰陽，疏其經絡，去其痰凝，托邪外出。

筆者運用和中運脾理論，脾腎先后天兼顧，并與中藥現代免疫藥理相結合原則篩選藥物處方。該配方主方中選用黑螞蟻能補益肝腎，強精生髓，除痹通絡。現代研究表明其是一種強壯劑，富含人體需要的各種維生素、蛋白質、氨基酸和微量元素。現代藥理研究證明螞蟻抗炎鎮痛有明顯的效果，對細胞免疫呈雙向調節作用[16]。金雀根味苦、辛，性平，歸肺、脾、肝經，功能可健脾益肺，活血通絡，除濕蠲痹。《本草綱目拾遺》記載：“治跌打損傷……暖筋骨，療痛風，性能追風活血，兼通血脈，消結毒”。《開寶本草》謂：“清肺益脾，治五勞七傷”。金雀根[17，18]所含有效成分為黃酮類、二苯乙烯類化合物,現代藥理研究表明其有促進骨骼生長，調節鈣磷代謝作用，對骨質疏松癥有很好的防治作用。同時，另有研究表明其有效成分可調節體液免疫和細胞免疫，對小鼠的T、B淋巴細胞有明顯的抑制作用,可顯著抑制小鼠脾B淋巴細胞溶血素抗體生成和血清凝集素抗體生成。兩藥配伍先后天兼顧，共奏健脾補腎、蠲痹通絡、調節免疫作用，兩藥相配一守中，一運中，共為方中之君藥。經脈枯澀不暢另外選用熟地黃、當歸、肉蓯蓉等補益肝腎，充骨填髓之品，以增水行舟通痹以助中焦運轉，蜂房搜風通督，止痛蠲痹。薏苡仁、山藥健脾化濕以助金雀根之守中之功，共為方中之臣，現代藥理研究顯示穿山龍、老鸛草、青風藤具有良好的免疫抑制、抗炎和鎮痛作用，可發揮祛風除濕、舒筋通絡、正骨利髓作用。另外，處方中使用了大量的蟲類藥物作為方中佐藥，此類藥品有靈動之性，走穿內外無微不至，具有搜剔骨風邪氣，搜風通絡、化痰散結之功效。朱良春[19]認為蟲類入絡，動藥物都含有動物異體蛋白，可以調節患者機體免疫。特別是對動物藥蛇的現代藥理研究，可升高患者血液中激素的濃度，從而達到緩解關節疼痛、消除炎癥、腫脹僵硬和調節全身免疫的顯著療效。清·葉天士提出：“絡以辛為泄”的觀點，在治療痹病中強調：“久病在絡，氣血皆窒，當辛香緩通。”慢性復雜性疾病的臨床病機特點為“絡虛邪瘀”“玄府郁閉”[20]。《素問玄機原病式》載：“玄府者，謂玄微府也，然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世間之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也……人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、識能為用者，皆升降出入之通利也，有所閉塞，不能為用”。曹金鳳等[21]曾提出骨玄府理論，認為玄府有廣義和狹義之分。狹義玄府指汗孔，廣義指孔、竅、道等一類能暢行氣機，流暢津液、滲灌血脈，運轉神機功能的細微結構。筆者用其理選用蒼耳子佐之，其味辛，性溫能上通腦頂下行足膝，具有開竅祛風和透邪外出的功能，與和調陰陽、調理氣血的藥物相配暢通經絡，開通骨玄府的療效很好。另外，用甘草調和諸藥為方中使藥。總之，頑疾盤根，邪伏日久，扶正藥以滋之溫之，蟲類藥以搜剔之，藤類活血藥以通之，表散透竅藥以透之。

臨床中再根據病情寒熱虛實情況靈活變通可收良效，另配辨證論治加減方，兼濕熱合用獨活辛溫配苦寒之黃柏辛開苦降，除濕熱以助運，黃柏黃酒炒可去其苦寒之性，防過寒之品以凝滯濕邪，白芥子、膽南星以散痰結，白芥子姜汁竹瀝炒后除痰之力更勝，細辛搜腎風以除邪以通腎竅，兼寒凝者可合用乳香、沒藥醋五靈脂活血舒筋、草烏祛寒蠲痹，散寒祛邪以助中焦運轉，膽南星化痰散結，蠲痹止痛、薄荷散風透邪以透肝竅，上為細散，姜汁煎汁泛丸，“烏附無姜不熱”，且姜能和中，與草烏合用取有增效減毒的作用。兼肝腎陰虛用知母、黃柏清熱堅陰，與龜甲膠滋陰補腎以恢復中焦之過運于正，稍用辛熱肉桂引火歸元。有腎氣虛寒重者加補骨脂、杜仲溫補肝腎，暖丹田；鹿角膠補督脈之精，鹿角霜補督脈之舍，兩藥相須為用溫腎壯陽以通補督脈之氣；益智仁啟脾益腎，固精益智，其味辛能通脾竅；當歸、枸杞子養精補血，潤養筋骨；牛膝活血舒筋，強筋健骨；松節祛風除濕，蠲痹止痛，以療歷節風病，其氣香，味微苦辛，其多節可透骨節之竅。總之諸藥配伍使陽充足，以助中焦運轉，校正運之不及。從標本關系來看，免疫功能紊亂是風濕類疾病的病本，關節疼痛、關節臟器組織受損是標。脾腎功能恢復正常，氣血精津充足，氣血通暢，正勝邪退，邪去正安，人體免疫系統會得到修復，免疫得到重建，強直性脊柱炎自身免疫性疾病病情才會得到有效控制，進而病情趨于穩定或臨床治愈。

中醫學的診療模式是辨病與辨證相結合即病證結合模式[22，23]，也是中醫的優勢所在。然而受古代科技水平限制，傳統中醫對疾病的認識不足，多停留在患者的直覺或宏觀體態反應，在治療上更強調辨證。證只是疾病階段性的概括，缺乏整體性，這就決定了辨證論治和傳統中醫診治的局限性[24]。隨系統生物醫學發展，網絡藥理、代謝組學、蛋白組學等與傳統中醫學生態大系統碰撞融合，催生一種“態靶因果”的中醫辨治模式[25]。這種辨治模式要求既借鑒現代醫學對疾病診斷，按中醫思維，審察疾病全過程，明確疾病發展階段，歸納總結疾病病機以確定理法方藥，同時尋求治病之靶方靶藥。這樣就要求對疾病辨病不僅要辨中醫病，還要辨別西醫之病。進而現代中醫學實現宏觀與微觀、整體與局部、模糊與精準相結合，邁向精準醫學時代[26]。在臨床中明中醫之病可在浩如煙海的古醫籍中尋求診療思路，明西醫之病可根據西醫相關病理，根據中藥現代藥理篩選安全高效中藥并組方遣方并予以施治，同時相互印證提高療效[27]。筆者經過反復實踐給予脾腎先后天兼顧，中西醫理論融合優勢互補以病證結合為原則制定方案，在制方中篩選大量免疫調節的靶藥擬定靶方。細胞因子是由活化的免疫細胞和某些基質細胞分泌的小分子多肽，具有促進炎癥反應、介導和免疫調節作用。最近幾年來，很多學者研究發現強直性脊柱炎在該病急性發病及進展過程中多伴有多種物質及細胞因子變化，調節改善這些細胞因子是治療該病的重要治療機制之一。因在關節炎性和破壞過程中，炎性因子為強直性脊柱炎機體起到重要的病變機制。該疾病活動過程中IL-6、TNF-α等多細胞因子合成、分泌增加[28]。通過觀察臨床癥狀體征和實驗室指標(包括血沉、C-反應蛋白、IL-6、TNF-α)，壯督通痹系列方案治療組療效明顯優于甲氨蝶呤片聯合葉酸片對照組(P<0.05)。本研究結果表明該方案治療強直性脊柱炎療效理想，其作用機制可能與降低血中IL-6、TNF-α等促炎癥因子有關，經驗值得借鑒和參考。但該研究樣本尚少，現代藥理作用機制研究不夠深入，筆者在以后的臨床中繼續收集病例，進一步觀察該方案治療強直性脊柱炎療效，探討方藥現代藥理作用機制。