腹腔鏡膽囊切除術聯合腹腔鏡膽總管切開探查術或內鏡下逆行胰膽管造影術用于膽囊結石合并膽總管結石效果觀察

李濤

在我國膽囊結石具有較高的發病率，且大多數膽囊結石患者合并膽總管結石[1]。膽囊結石合并膽總管結石主要臨床表現為高燒不退、腹部劇烈疼痛[2]，較常采用的治療方式為手術清除結石。傳統開腹手術對膽囊結石合并膽總管結石具有較高的結石清除率，但其創傷較大且并發癥發生率高，因此術后恢復慢[3]。腹腔鏡膽囊切除術（LC）聯合腹腔鏡膽總管切開探查術（LCBDE）與LC聯合內鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）均為治療膽囊結石合并膽總管結石的微創手術，兩種手術方式各有優勢。為對比兩種手術應用效果及價值，本研究探討采用LC聯合LCBDE 與LC聯合ERCP 治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床效果，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2017年2月～2020年2月我院診治的膽囊結石合并膽總管結石患者86例作為研究對象。根據手術方式分為A組（LC聯合LCBDE）和B組（LC聯合ERCP）。A組43例，男23例，女20例；年齡32～75歲，平均（50.7±4.7）歲。B組43例，男20例，女23例；年齡34～73歲，平均（51.2±4.4）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準納入標準：①符合膽囊結石合并膽總管結石臨床診斷標準，并經臨床體征、腹部CT 及B超、磁共振胰膽管造影成像（MRCP）檢查確診[4]；②無膽道手術史；③簽署知情同意書。排除標準：①伴有惡性腫瘤、血液系統疾病者；②存在重要臟器（心、腎、肝等）嚴重功能不全者；③存在神經系統疾病、認知障礙、精神性疾病，治療依從性差者；④不伴有其他膽管、膽源性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 A組 患者取仰臥位，全麻，創建氣腹，采用四孔方式切除手術。通過細針穿刺確定膽總管后，在膽總管前壁行0.5～1.0cm 的縱向切口；結合膽總管直徑與炎癥狀況，選取直徑合適的纖維膽道鏡（12～16F）；將纖維膽道鏡從主操作孔處置入，仔細觀察結石位置、直徑、硬度以及數量后，再借助取石網籃與取石器將結石取出。根據手術具體情況將膽總管切口適當延長；若結石體積較大、嵌于膽總管下部或位于十二指腸乳頭處，則先采用液電碎石術將結石擊碎后再將其取凈。最后采用纖維膽道鏡對肝臟內部、外膽管等部位再次進行探查，結合膽管炎癥、取石等具體情況決定是否采取膽總管一期縫合術或T 管引流。

1.3.2 B組 患者取左側臥位或俯臥位，局麻或全麻后，將十二指腸鏡經切口處置入；行ERCP 充分顯示膽道解剖結構，結石位置、體積、數量等；再結合結石體積、部位決定采用擊碎結石或是借助取石網籃、球囊等器械將其取出；若再次造影發現結石殘留或出血等，則實施鼻膽管引流術；術后患者病情穩定2～5d后，再實施LC。

1.3.3 術后處理 A組：常規術后2～3d 將腹腔引流管拔除；術后4 周若進行造影時未檢測到結石殘留，則可將T 管拔除。B組：ERCP 術后對患者血液、尿淀粉酶等進行動態監測；給予患者靜脈滴注加貝酯等蛋白酶抑制劑，與急性胰腺炎的處理原則一致。LC 術后處理方式與常規手術一致。囑患者術后4周復診，進行造影檢測，進一步清除膽總管內部殘留結石；根據具體情況決定是否需要再次行膽道鏡手術。兩組患者均隨訪6個月，行相關療效評估。

1.4 觀察指標①觀察患者術前、術后1d 血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）變化。取晨時患者空腹下外周靜脈血3ml，使用全自動生化分析儀（日本日立公司生產）檢測ALT、ALP[5]。②觀察治療前后兩組患者免疫功能指標。分別于治療前、術后4d 取晨時空腹下患者外周靜脈血5ml，通過流式細胞儀對免疫功能指標CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+進行檢測[6]。③觀察兩組患者疼痛情況及結石清除率。通過視覺模擬評分（Visual analogue score，VAS）對兩組患者術后疼痛情況進行評估，量表分值為0～10分，得分與疼痛程度呈正比[7]; 結石清除判定標準為術后進行造影時無殘留結石。④觀察兩組患者復發率。術后4 周對患者進行腹部CT及B超等檢查，觀察結石復發情況。⑤觀察患者術后膽漏、急性胰腺炎等并發癥發生情況。

1.5 統計學方法采用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析，計數資料以百分率表示，組間比較行χ2檢驗；計量資料以表示，組間比較行t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者ALT、ALP水平比較術前兩組患者ALT、ALP水平對比差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后兩組患者ALT、ALP水平較術前均改善（P＜0.05），但兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者ALT、ALP水平對比（U/L，）

表1 兩組患者ALT、ALP水平對比（U/L，）

注：與術前比較，*P＜0.05

組別 n ALT ALP術前 術后 術前 術后A組 43 35.58±5.68 60.11±1.14* 76.20±2.35 89.01±2.17*B組 43 35.57±5.48 61.10±5.23* 75.22±2.30 90.02±6.10*t 0.008 1.212 1.954 1.022 P 0.993 0.228 0.054 0.309

2.2 兩組患者免疫功能指標比較術前兩組患者免疫功能各項指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后兩組患者CD3+、CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+水平較術前均改善（P＜0.05），但兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組患者疼痛程度及結石清除、復發情況比較術前兩組患者VAS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后兩組VAS評分較術前均明顯下降（P＜0.05），且A組優于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組結石清除率分別為97.67%、93.02%，組間對比差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組復發率分別為4.65%、20.93%，A組明顯低于B組，組間對比差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較A組并發癥發生率為6.97%，低于B組的23.25%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表2 兩組患者免疫功能指標對比（）

表2 兩組患者免疫功能指標對比（）

注：與術前比較，*P＜0.05

） CD4+（%） CD8+（%）組別 n CD3+（%CD4+/CD8+術前 術后 術前 術后 術前 術后 術前 術后A組 43 63.15±1.21 52.11±2.14* 53.20±2.35 41.01±2.17* 27.40±1.13 22.38±2.34* 1.98±0.31 1.02±0.01*B組 43 63.16±1.18 53.10±6.23* 53.22±2.30 42.02±6.10* 27.38±1.24 22.37±1.30* 1.91±0.02 1.05±0.10*t 0.038 0.985 0.039 1.022 0.078 0.024 1.453 1.957 P 0.969 0.327 0.968 0.309 0.937 0.980 0.149 0.053

表3 兩組患者VAS評分及結石清除、復發情況對比

表4 兩組患者并發癥發生情況對比[n（%）]

3 討論

膽囊結石合并膽總管結石為肝膽外科常見疾病，其病情復雜多樣，常伴有膽道炎、肝硬化等并發癥，病情嚴重時可導致膽管癌[8]。隨著膽道鏡等微創技術的普遍應用，臨床上對膽囊結石合并膽總管結石的手術方法也逐步趨向于微創化。微創手術給患者機體帶來的創傷較小，且恢復速度較快，術后并發癥發生率低，因此治療效果較為理想[9]。

目前，膽囊結石合并膽總管結石患者的主要手術治療方式為LC聯合LCBDE 或ERCP，此兩種術式均具有各自不同的優缺點[10]。相關研究表明，CD4+、CD8+等淋巴細胞對膽囊結石合并膽總管結石患者自身免疫的調節與穩定具有重要作用，其可促進患者術后康復[11]。分析本研究結果可知，術后兩組患者免疫功能各項指標以及ALT、ALP水平均得到明顯改善，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），說明在治療膽囊結石合并膽總管結石上，兩種術式均具有較好的臨床治療效果，其原因為兩種術式均屬于微創手術，對機體的創傷較小，因此給患者機體帶來的應激反應以及對其免疫功能的影響均較小。本研究結果顯示，A組患者疼痛程度、復發率與并發癥發生率均低于B組，原因為LC聯合LCBDE 手術方式可完整保留患者十二指腸乳頭括約肌的功能與結構，因此可有效降低術后感染與復發幾率[12]；此外，該術式可通過一次手術清除膽囊結石與膽總管結石，不需進行二次手術，有效減輕患者疼痛；術中未損傷Oddi 括約肌結構和功能，膽道正常開閉，減少膽腸反流，降低術后胰腺炎發生率，同時還有效避免因切開Oddi 括約肌對患者機體的遠期影響。但由于LCBDE 對膽總管的基本結構造成了損傷，因此膽漏發生率較高；且術后對部分患者的膽總管采用了一期縫合方式，因無膽汁外置引流裝置減壓，故膽道內壓較大，進一步增加了膽漏發生幾率。LC聯合ERCP 則是由內鏡醫師實施，而手術室與內鏡介入室一般是分開的，因此，會出現一次住院兩次手術的現象，增加了患者疼痛。此種手術較常出現的并發癥為出血、急性胰腺炎等，主要是由于手術損壞了Oddi 括約肌生理功能，易導致腸液反流與胰液引流受限或造影劑注入速度過快等情況發生，從而引發胰腺炎、逆行感染；在取石時，因需要借助取石網籃進行取石，網籃需多次進出膽管，會對膽管壁產生反復性摩擦，從而刺激胰管，進一步引發胰腺炎；同時，腸液反流會損傷患者膽管自然的防御系統，若細菌在膽管處定植，則會引發急慢性膽管炎，進而導致結石再次復發；長時間胰液引流受限易導致患者膽道出現反復性感染與結石復發[13]。本研究結果顯示，兩組患者結石清除率差異無統計學意義（P＞0.05），其原因為LC聯合LCBDE 基于膽道鏡的直視視角下，可將結石及其碎石徹底清除；LC聯合ERCP 在取石上雖具有局限性，但其融合了柱狀球囊擴張與碎石等先進技術，可解決直徑小于15mm 的膽總管結石，因此取石成功率較大，結石清除率較高，此結果與何恒正等[14]研究結果一致。結合LC聯合LCBDE 的優勢與缺陷可知，該術式更適用于治療體積大或數量多的膽總管結石，尤其是需要保留Oddi 括約肌功能的中青年患者；而LC聯合ERCP 術式則主要適用于老年、原因不明的阻塞性黃疸合并肝外膽管梗阻的患者[15]。

綜上所述，膽囊結石合并膽總管結石患者采用LC聯合LCBDE 或LC聯合ERCP 手術方式進行治療，均可獲得顯著的臨床治療效果，雖然LC聯合LCBDE 術式并發癥發生率及復發率較低，但兩種手術方式均具有各自不同的優缺點，因此，在臨床治療中需要結合患者實際病情、施術者技術、手術條件等因素，選擇最佳的微創治療方案，才可獲得較為理想的治療效果。