低壓輔助懸吊式腹腔鏡膽總管探查術治療膽囊結石合并膽總管結石的療效觀察

郭春海 魏金平 吳永哲 李華志 許臣 崔宏力

傳統腹腔鏡手術需向腹腔內注入CO2建立氣腹，為術者提供相對寬廣的手術視野。但是，CO2氣腹對機體的影響已引起相關學者的重視。CO2氣腹可產生術后高碳酸血癥、皮下氣腫、氣胸和縱隔氣腫、CO2氣體栓塞等一系列的相關并發癥，并且氣腹對接受腹腔鏡手術患者的心肺功能、腹腔內臟器血液灌注的干擾或抑制作用非常明顯[1]。然而，免氣腹腹腔鏡手術（Gasless laproscopy，GLLS）操作空間受到嚴重限制，而且目前尚無更加方便實用的免氣腹裝置出現。我們將兩者結合：使用懸吊技術的同時給予極低（4～6mmHg）的氣腹壓力，有效降低了高濃度CO2對機體造成的各種不良反應，同時為手術提供了較完整的術野，將兩者的優點相結合的同時使其弊端最小化。

腹腔鏡膽總管探查術（Laparoscopic common bile duet exploration，LCBDE）可以在保持Oddi 括約肌完整的情況下，同時治療膽囊結石及膽總管結石。LCBDE 因手術操作相對復雜，需要足夠的空間顯露術野，所以部分外科醫生會片面加大氣腹壓力，但長時間的高氣腹壓會對機體呼吸、循環等系統產生負面影響。本研究通過比較低壓輔助懸吊式LCBDE與傳統LCBDE，了解低壓輔助懸吊式LCBDE 的優缺點及可行性。

1 材料與方法

1.1 一般資料2017年底進行系統前瞻性研究設計，收集我院普外科2018年1月～2020年4月符合納入標準的60例膽囊結石合并膽總管結石患者為研究對象。隨機分成兩組：A組30例，懸吊式輔助氣腹壓力為4～6mmHg，男13例，女17例，年齡22～84歲，平均（57.87±13.23）歲；B組30例，氣腹壓力為12～15mmHg，男14例，女16例，年齡20～85歲，平均（55.32±12.62）歲。合并內科疾病者，請相關科室會診，并對癥處理；合并高血壓者，術前予以降壓藥物，控制血壓在140/90mmHg 以下；糖尿病者術前控制血糖小于10mmol/L。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。通過術中手術記錄采集資料及術后查房了解患者手術并發癥。本研究經醫院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

組別例數 性別（男/女）年齡（歲） BMI（kg/m2） 基礎疾病[n（%）]高血壓 冠心病 慢阻肺A組 30 13/17 57.87±13.23 22.5±1.5 8（26.7） 6（20.0） 4（13.3）B組 30 14/16 55.32±12.62 23.0±1.0 7（23.3） 4（13.3） 5（16.7）

1.2 納入及排除標準納入標準：①年齡20～85歲；②術前檢查心肺功能基本正常，評估能耐受全麻者；③膽總管直徑≥10mm；④非重度肥胖（BMI＜28kg/m2）。

排除標準：①急性膽管炎；②膽總管直徑＜10mm；③有多次上腹部手術史；④合并嚴重心、肝、肺、腎等器官疾病，術前評估不能耐受全麻；⑤拒絕加入本研究。

1.3 手術方法患者均采用氣管內插管全身麻醉。采用四孔法 LCBDE，頭高腳低，右高左低傾斜30°，臍部1cm 弧形手術切口置入10mm Trocar 作為觀察孔，氣腹機進行充氣；劍突下切口置入10mm Trocar 為主操作孔；右鎖骨中線、右腋前線肋下依次做兩個切口，置入5mm Trocar 為副操作孔。接氣腹機持續注入CO2。A組：氣腹壓力維持在4～6mmHg。固定免氣腹牽拉裝置，以克氏針穿通局部右上腹壁，以腹壁懸吊系統將穿刺針提起，以此牽拉上腹部，建立人工腹腔空間。B組：壓力維持在12～15mmHg。置入操作器械，先行膽囊三角處解剖，依次離斷膽囊血管、膽囊管。鉗夾膽囊向右上牽引，解剖顯露膽總管，細針穿刺抽吸明確膽總管后，在膽總管預切開部位，膽道切開刀縱行打開膽總管約1cm 左右。自主操作孔置入奧林巴斯纖維膽道鏡探查膽總管，采用沖洗、網籃取出結石。如結石較大或下端嵌頓者采用液電碎石后網籃取出。取石結束后膽道鏡探查肝內外膽管，保證結石完全取凈。留置適當大小T型管，3-0 奧派斯可吸收線間斷縫合膽管壁，切除膽囊。注水觀察膽總管縫合處有無滲液，“T”管自劍突下戳孔引出并固定，于文氏孔置引流管1 根，自右腋前線肋緣下引出，排盡CO2拔出Trocar，縫合各切口。膽道鏡檢查取石時務必操作輕柔，防止引起Oddi 括約肌水腫、痙攣。

1.4 觀察指標觀察并比較兩組患者在手術時間、術中出血，術后腸道功能恢復時間，住院時間，術后并發癥如：肩部疼痛、惡心嘔吐、基礎病（包括高血壓、冠心病、慢阻肺）加重等方面的差異。

1.5 統計學方法采用SPSS 24.0 統計軟件進行數據分析，計量資料用表示，采用t檢驗；計數資料用率表示，采用卡方檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組均成功完成手術。無中轉開腹，無血管、腹腔臟器損傷，無皮下氣腫、CO2氣體栓塞、切口感染等并發癥發生。切口均甲級愈合。兩組術中出血量、住院時間、住院費用比較差異無統計學意義（P＞0.05）；在手術時間、術后腸道功能恢復時間、肩部疼痛、惡心嘔吐、基礎病加重等方面A組患者均優于B組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術中及術后情況比較（）

表2 兩組術中及術后情況比較（）

注：同B組對比，#P＜0.05

組別例數 手術時間（min）術中出血量（ml）肛門排氣時間（h）住院時間（d）住院費用（元）并發癥[n（%）]肩部疼痛 惡心嘔吐 基礎病加重A組 30 88.6±14.4# 26.7±8.5 22.0±2.6# 6.4±1.5 14346.4±2680 0（0）# 3（10.0）# 2（6.7）#B組 30 95.5±12.6 25.3±12.6 27.8±3.2 6.8±2.1 13138.6±3560 5（16.7） 7（23.3） 6（20.0）

3 討論

傳統腹腔鏡手術通過向腹腔注入CO2建立氣腹，但近年有研究認為CO2可導致患者出現諸多并發癥，如：皮下氣腫、頸肩痛、惡心及嘔吐、高碳酸血癥、心律失常、甚至氣胸或縱隔氣腫等[2]。氣腹腹腔鏡術后患者頸后及肩背痛可能與膈神經的解剖相關。膈神經及鎖骨上神經匯合為頸叢神經的一部分，傳入節段C3～4，其分布支配的區域恰好位于頸部側方、肩部部分區域，因此術中膈神經受到牽拉刺激，患者常訴術后頸肩、背部脹痛不適[3]。同時，由于腹腔壓力升高，膈肌上抬，導致肺泡無效腔增大、肺容量減少、肺順應性下降等，從而繼發低氧和高碳酸血癥，對患者呼吸系統影響較大；同時，腹腔壓力升高，機體對CO2的吸收增加，激發體內應激反應，使兒茶酚胺及皮質醇分泌相應增加，高氣腹壓力還可直接壓迫下腔靜脈和門靜脈，導致右心回心血量減少，誘發血管加壓素分泌增加，血壓升高、心搏出量減少、外周靜脈壓力增高、導致心功能不全。因此，CO2氣腹腹腔鏡對患者，特別是有高血壓、冠心病或慢性阻塞性肺疾病等基礎病的患者產生不利影響。

GLLS 將傳統的開放性手術與當前的腹腔鏡技術相結合。其原理是應用物理機械裝置提拉腹前壁來替代注入CO2建立的手術空間，其優勢在于避免CO2氣腹相關并發癥，提高腹腔鏡手術的安全性，擴大了腹腔鏡手術的適應證[4]。

手術空間暴露相對不足是免氣腹裝置存在的缺點，具體包括：①抬高手術區域，氣體可以產生向四周的壓力，將腸管和大網膜推離術野，部分替代開腹手術拉鉤的作用，而免氣腹技術只是將腹前壁提起，缺乏對腸管及網膜推開的作用力，特別是肥胖患者的手術空間暴露尤其困難[5]；②腹壁肌肉向上牽起，會使雙側腹壁向中間聚集，使手術空間進一步縮小；③機械臂占用了腹壁上方部分空間，限制了術者的操作范圍。

我們將兩者相結合，使用腹壁懸吊技術的同時，給予極低（4～6mmHg）的腹腔氣腹壓力，有效降低了CO2大量入血及對膈肌的上抬作用，提高了肺的順應性及減低了對兒茶酚胺刺激的應激反應，減少CO2對呼吸循環功能的不利影響；同時由于CO2能有效將腸管及大網膜推開，為手術提供了較完整的術野。郭潤生等[6]比較了三種氣腹壓力下腔鏡膽囊切除術的區別，認為隨著氣腹壓力逐漸降低,氣腹對呼吸循環系統影響逐漸減小，4～6mmHg 壓力對呼吸循環功能的影響與無氣腹基本相當。在本實驗中，由于極低的CO2氣腹壓，懸吊組患者術后肩痛、惡心嘔吐等并發癥明顯減少，術后排氣時間明顯縮短，很少誘發加重原有心肺基礎病。同時術中出血量、住院時間及住院費用與氣腹腹腔鏡膽道探查沒有區別，且未額外增加患者的費用，取得良好的效果。

同時，在有效腹壁懸吊的情況下，提供了無需氣體的腹腔操作視野，為膽道鏡操作提供了便利，不會因膽道鏡經戳卡進出，導致氣腹壓力驟降，致使腹腔鏡視野完全消失；減少了因氣腹壓力變化，需要反復擦拭鏡頭的時間；膽道鏡操作時，只需要觀察膽總管開口處，完全免氣腹為膽道鏡進出膽總管提供了足夠的視野；可以直接去掉戳卡帽進出膽道鏡，減少了戳卡內擋片對膽道鏡鏡頭的損傷。以上均有效縮短了術中膽道鏡的操作時間，雖然安裝懸吊裝置需要幾分鐘，但總體懸吊組較氣腹組手術時間縮短。因此，低壓輔助懸吊式下完成腹腔鏡膽總管探查，既能保證術野暴露,方便手術操作，又能減少高濃度CO2對機體的不良影響,值得臨床推廣。