急性缺血性腦卒中患者錯過最佳溶栓時間窗的影響因素及改進措施

蔣寶娥 蔣文婷

1滕州市中心人民醫(yī)院公共衛(wèi)生科，山東 277599；2滕州市中心人民醫(yī)院產(chǎn)科，山東277599

循證醫(yī)學證據(jù)表明，急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）治療關鍵是超早期溶栓治療，有助于恢復患者腦供血、挽救神經(jīng)功能，進而降低死亡率，改善預后［1］。但溶栓有效治療時間窗嚴格限制在3～4.5 h 之間，患者能否在此黃金時間內到院治療是溶栓成功關鍵［2-3］。現(xiàn)實情況是，很多患者入院時已錯過最佳溶栓時間窗，延誤治療時機，AIS 患者就診延遲現(xiàn)象普遍存在［4］。國內外關于院前延遲時間的研究報道不盡相同，國外延遲時間中位數(shù)大約在2.5～7.9 h 之間，而國內院前延遲時間中位數(shù)長達5～15 h，國內院前延遲時間普遍要明顯長于國外［5-6］。本研究統(tǒng)計180 例AIS 患者，發(fā)病后3.5 h內就診患者有36例（20.00%），發(fā)病＞3.5 h 內就診的有144 例（80.00%），就診延遲率80.00%，故改善患者院前延遲，使其在最佳溶栓時間窗入院就診仍有待進一步改善。本文對AIS 患者錯過最佳溶栓時間窗的影響因素進行分析，針對錯過最佳溶栓時間窗就診的獨立影響因素進行護理對策改進，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2019 年3 月至2020 年3 月收治的AIS 患者180 例，其中男126 例，女54 例，年齡范圍55～79歲，年齡（62.36±5.13）歲；納入標準：均符合第四屆腦血管病學術會議關于AIS診斷標準［7］，頭顱CT 或MRI確診；年齡在18 周歲以上；無嚴重意識障礙。排除標準：腦出血等其他出血性腦卒中；嚴重意識障礙；無法確定發(fā)病時間；出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥；合并有其他系統(tǒng)嚴重疾病；臨床資料不完善者。患者均知情且簽署同意書，自愿參加本研究；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 調查方法（1）告知AIS 患者及家屬關于此次問卷調查的目的、意義，并取得其配合，在調查前向患者依次詳細解釋問卷內容，使其完全理解每項內容含義為止；（2）在患者發(fā)病后48 h內進行床旁問卷調查，由神內醫(yī)生與患者面對面交談，督促并協(xié)助AIS 患者及其家屬逐一填寫問卷調查，填寫完畢后由神內醫(yī)生當場收回；（3）盡量由AIS患者本人填寫調查問卷，并與家屬核實，對于有意識不清、言語不利、癡呆癥狀的患者，可由家屬完成問卷內容的填寫；（4）對患者個人資料嚴格保密。

1.2.2 問卷內容 查閱大量國內外文獻，自行設計《AIS錯過最佳溶栓時間窗因素調查表》。調查表內容包括：患者姓名、性別、居住地、勞動類型、聯(lián)系方式、年齡、醫(yī)保類型、受教育水平、婚姻狀況、腦卒中（基本知識、危險因素、防治知識）認知評分、發(fā)現(xiàn)癥狀至到院時間、轉運方式、發(fā)病時的癥狀、NIHSS評分、是否為初次發(fā)病、首診醫(yī)院級別。

1.2.3 相關概念 最佳溶栓時間窗入院以AIS 發(fā)病到入院就診時間為準。發(fā)病時間以AIS 患者最早出現(xiàn)不適癥狀算起，如睡眠中或意識不清的患者，則以家屬最后一次發(fā)現(xiàn)AIS患者無癥狀時間為準［8-9］。

1.2.4 分組方法 以3.5 h作為評判AIS 患者最佳溶栓時間窗的時間分割點，＞3.5 h 為就診延遲組。分組理論依據(jù)：國內腦血管防治指南rt-PA 血管溶栓時間窗3～4.5 h 為準。而考慮患者發(fā)病后到達就診，臨床醫(yī)生需評估其病情、完善檢查并制定溶栓策略，相關指南中明確統(tǒng)計表明，以上處理措施總時間需1 h內完成（黃金1 h救治），因此，此次研究選擇3.5 h為界限進行分組。

1.2.5 NIHSS 評分 NIHSS 評分量表由Thmos 等研究設計，包括15 個項目，是一個分等級評價患者神經(jīng)系統(tǒng)的檢測量表，NIHSS 量表Cronbach's α 系數(shù)0.876，信度和效度均較高，操作簡單、迅速，是AIS 神經(jīng)功能缺損主要評價工具。總分為0～35分，0分表示患者神經(jīng)功能為正常，＜7分表示存在輕度神經(jīng)功能缺損，7～15 分表示中度缺損，＞15分為重度缺損。

1.2.6 卒中相關知識認知 主要包括腦卒中基本知識（是否知道腦卒中、屬于什么疾病、好發(fā)哪個年齡、AIS 發(fā)生后是否需立刻治療、AIS 發(fā)病后正確做法、發(fā)病后多久內到院治療效果最佳）、危險因素（高血壓、糖尿病、遺傳因素、肥胖、酗酒、心臟病、吸煙是否會引發(fā)腦卒中）、防治知識（經(jīng)常測血壓、減重、情緒對卒中預防影響、卒中防治知識、卒中后拖延、腦卒中發(fā)病季節(jié)、有無先兆癥狀）等認知三部分，共23個題，正確記1分，錯誤記0分，累計23分［10-11］。

1.3 統(tǒng)計學處理 選SPSS21.0 統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料比較選χ2檢驗或Fisher 確切概率法，等級資料比較選兩獨立樣本W(wǎng)ilcoxon 秩和檢驗，徘徊行為影響因素分析選單因素、多因素logistic回歸分析，檢驗標準α＝0.05。

2 結果

2.1 AIS 患者就診錯過最佳溶栓時間窗的單因素分析結果 本研究180 例AIS 患者，發(fā)病后3.5 h 內就診患者有36例（20.00%），發(fā)病＞3.5 h內就診的有144例（80.00%），就診延遲率80.00%。就診延遲組和及時就診組患者的勞動類型、醫(yī)保類型、發(fā)病時間、是否擔心醫(yī)療費用、居住地、與醫(yī)院距離、首發(fā)癥狀為言語不利/視物障礙/意識改變、轉運方式、首診醫(yī)院、患者及家屬卒中相關知識認知得分差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

2.2 AIS 患者就診錯過最佳溶栓時間窗的多因素logistic回歸分析結果 多因素logistic回歸分析顯示，AIS患者就診錯過最佳溶栓時間窗的影響因素有與家屬同住、首診醫(yī)院、首發(fā)癥狀為言語不利/視物不清/意識障礙、轉運方式、患者及家屬卒中相關知識認知得分（均P＜0.05），見表2。

表1 AIS患者就診錯過最佳溶栓時間窗的單因素分析結果

續(xù)表

表2 AIS患者就診錯過最佳溶栓時間窗的多因素logistic回歸分析結果

3 討論

3.1 AIS 患者就診錯過最佳溶栓時間窗的影響因素分析 不同國家、不同地區(qū)醫(yī)療體系、經(jīng)濟水平等可能導致患者及時就診效率的不同［12］。AIS發(fā)病時癥狀越多、癥狀越明顯，尤其是言語不利、視物不清、意識障礙等癥狀嚴重，越容易引起患者及其家屬的注意重視，提高其警惕性，有助于患者積極就醫(yī)，在最佳溶栓時間窗入院治療［13］。國外學者Zerwic 等［14］研究亦表明，對38 例AIS 患者疾病常識模型訪談顯示，首發(fā)癥狀無肢體障礙是導致患者院前延遲的危險因素（P＜0.05）。龍發(fā)青等［15］一項調查顯示，AIS 患者存在意識障礙、癲癇發(fā)作等首發(fā)癥狀及≥3 個癥狀者，6 h 內就診率高于6 h后（P＞0.01）。AIS患者發(fā)作時有言語不利、意識不清或暈厥等首發(fā)癥狀，患者不能自行就醫(yī)，若獨自居住，得不到家人幫助，則顯著增加其錯過最佳溶栓時間窗的風險。患者及家屬AIS 疾病知識水平是能否及時盡早識別AIS、及時采取送醫(yī)行為的基礎，是AIS 患者錯過最佳溶栓時間窗的保護因素。救護車可減少AIS 患者轉運途中的院前時間延誤，同時急救醫(yī)生可更早對患者病情初步診療，故向居民普及急救知識是至關重要的。由于社康中心溶栓醫(yī)療條件有限及首診醫(yī)生對AIS 急救知識了解不充分，易導致AIS 患者錯過最佳溶栓治療機會，故發(fā)病后選擇三級醫(yī)院作為AIS 患者的首診醫(yī)院可降低錯過最佳溶栓時間窗的概率。同時，向城鎮(zhèn)醫(yī)院普及AIS 超早期溶栓的重要性及急救流程，便于AIS患者及時轉診治療。

3.2 AIS 患者就診錯過最佳溶栓時間窗的護理對策分析

3.2.1 增強腦卒中知識的健康教育，幫助患者建立積極就醫(yī)的觀念 以手機、電腦、宣傳手冊等多種形式開展AIS患者及家屬的腦卒中知識教育，讓大眾了解誘發(fā)腦卒中的相關因素，生活中盡量避免這些高危因素，對AIS 做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷，積極溶栓治療。特別對于過去曾發(fā)生過腦卒中的患者或高風險人群應用予以重視，告知其在日常生活中應該注意避免高危因素，同時需要定期檢查，向患者及家屬做宣教時告知其如果發(fā)現(xiàn)AIS 相關臨床癥狀要馬上到可以溶栓的醫(yī)院就診，避免長時間的周轉延誤最佳治療時機。

3.2.2 創(chuàng)建健全的卒中急救系統(tǒng) 120 急救系統(tǒng)需要和轄區(qū)內的醫(yī)院互相分享信息，幫助腦卒中患者迅速送往有溶栓條件的醫(yī)療機構。除此之外，急救人員應該對各個地區(qū)的路線都有所掌握，提升腦卒中癥狀的識別能力，及時施救，使院前急救與腦卒中無縫對接。如果條件允許還要建立腦卒中移動單元，這樣就能夠避免腦卒中患者在轉運過程中貽誤治療時機。

3.2.3 做好社康中心的防治工作 社康中心應該充分做好腦卒中的篩查和防控工作，經(jīng)過定期走訪、創(chuàng)建健康檔案、定期隨訪以及其他個體化服務等多種形式來加強腦卒中患者的管理。除此之外，提升社康中心醫(yī)務人員的基本技術能力，改善基層醫(yī)療機構的設備質量，如果有條件可進行靜脈溶栓治療。定期為社康中心醫(yī)療從業(yè)人員進行培訓，使其明確盡早識別腦卒中的早期癥狀以及早期溶栓治療的必要性，制定考核方案，能幫助其更好地認識到腦卒中疾病帶來的危害，了解相關知識，從而縮短患者轉運的時間，幫助其爭取到最佳的治療時間。

3.2.4 健全社會醫(yī)療保障系統(tǒng) 第一，增強社會物質文明建設的同時，深入健全社會醫(yī)療保障系統(tǒng)，特別要注重對基層醫(yī)療措施的健全。第二，加大投資社區(qū)醫(yī)療的力度，健全醫(yī)療機構的基礎設施，逐步提升基層醫(yī)療從業(yè)人員的專業(yè)素質，幫助醫(yī)療機構開展AIS早期治療。

3.2.5 規(guī)范綠色通道優(yōu)先標識（1）設置綠色通道印章，急診護士把入組的缺血性腦卒中患者的檢查單、檢驗單、影響檢查單等都加蓋腦卒中患者專用章，在抽血試管中貼有溶栓有限標記，陪同的醫(yī)務人員應該佩戴相應的工作證，急診護士開啟腦卒中綠色通道后告知有關醫(yī)務人員到場。保持綠色通道暢通，確保患者進行檢查、繳費等操作時能優(yōu)先服務，為治療節(jié)約時間。（2）缺血性腦卒中患者物品標準化：第一，提前打包抽血試管，同時貼上腦卒中優(yōu)先的標簽，創(chuàng)建腦卒中檢查包、化驗單、影像學檢查等一系列檢測單據(jù)。設置專門存放溶栓藥物的箱子，其中包含溶栓藥物和其他輔助藥物。把藥箱放置固定的可視的位置，標記好此藥箱為溶栓治療專用藥箱。

3.2.6 加強急診護士AIS 相關知識培訓 培訓內容為：（1）分診環(huán)節(jié)：培訓FAST 原則，F(xiàn)（Face）：臉部僵硬無表情；A（Arm）：手臂抬舉困難；S（Speech）：話語難以流利表達；T（Time）：明確時間即為生命。急診分診護士通過上述原則能迅速完成分診工作，為治療節(jié)約時間。（2）操作環(huán)節(jié)：如何操作并讀出常規(guī)心電圖、監(jiān)測血糖、靜脈抽象、應用微量泵、設備報警處理等。（3）溶栓相關知識：溶栓藥物的使用劑量、應用方法等。（4）轉運相關知識：評估轉運前的風險、轉運中注意觀察病情、轉運后做好交接工作。

AIS 患者平均就診時間較長，3.5 h 內就診率較低，目前仍存在較為嚴重的就診延遲現(xiàn)象。轉診方式、患者及家屬的卒中認知水平低、首診醫(yī)院、與家屬同住、與醫(yī)院距離、首發(fā)癥狀是AIS 就診延遲的主要影響因素。通過建立健全社會醫(yī)療保障系統(tǒng)，加強護士AIS 相關知識培訓，提高基層診療水平，加強卒中知識健康教育，提高患者及家屬對AIS 首發(fā)癥狀的識別能力，最終縮短就診時間，使AIS 患者及早溶栓治療。