坐骨神經阻滯在踇外翻截骨矯形術后多模式鎮痛中的效果評價

劉琳琳 簡超君 王艷娉 牛強 許學兵

香港大學深圳醫院麻醉科 518053

踇外翻是常見的足畸形疾病，對于中、重度踇外翻常需手術矯正治療［1］。絕大多數足踇外翻患者術后都有較明顯的疼痛，疼痛控制不佳，直接影響患者術后的肢體活動及功能康復鍛煉，甚至可導致患者呼吸、心血管等系統并發癥［2］。這類手術可在全身麻醉、椎管內麻醉或神經阻滯下進行，最常見的是腰麻，而術后鎮痛的方式主要包括口服鎮痛藥物、坐骨神經阻滯、踝關節阻滯和靜脈患者自控鎮痛（patient-control analgesia，PCA）等，但單一的鎮痛方式均有其局限性。PCA 是全身用藥，作用于中樞神經系統但往往效果欠佳［3］。神經阻滯雖存在需超聲等設備以及良好的穿刺技術等局限性，但具有確切的止痛效果［4］。多模式鎮痛是目前國內外公認的較為理想的圍術期鎮痛方式。它通過采用不同機制的鎮痛藥物、不同的鎮痛方法來提供有效、規范、副作用小的鎮痛。近年來經腘窩坐骨神經阻滯（popliteal sciatic nerve block，PSNB）被廣范應用于足踇外翻手術麻醉并取得良好的麻醉效果［5-6］，但將PSNB 用于踇外翻截骨手術后多模式鎮痛的效果卻鮮少報道。因此，本研究旨在評價PSNB 在踇外翻截骨矯形術后多模式鎮痛管理中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究系統性回顧了本院2014 年9 月至2020 年3 月實施的單側或雙側足踇外翻截骨矯形術病例49 例。研究方案經本院醫學倫理委員會審核并批準執行。納入標準：患者年齡18～60歲，性別不限，ASA I或II級，術中實施腰麻。排除標準：合并嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全、神經精神系統疾病和凝血功能障礙者，全身麻醉或術中中轉全身麻醉，術后鎮痛為PCA。本研究共納入49例病例，其中PSNB組14例，Oral組35例。兩組患者的年齡、性別比例、體質量和身高比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），PSNB 組與Oral 組的單/雙側肢體手術例數比、占用手術室時間（從患者入室至出室）比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），具體見表1。

1.2 方法 根據手術結束后是否予以超聲引導下PSNB 將患者分為PSNB 組和Oral 組。（1）Oral 組患者術后常規口服聯合口服止痛藥（包括乙酰氨基酚0.5 g qid、曲馬多100 mg bid、塞來昔布200 mg bid）鎮痛，并根據疼痛情況必要時追加羥考酮10mg作為補救藥物。（2）PSNB組：術畢由具有3年以上工作經驗的麻醉醫師施行超聲引導下單次PSNB，神經阻滯用藥為0.5%羅哌卡因（耐樂品100 mg/10 ml，AstraZeneca AB，Sweden.）15 ml，余治療同Oral組。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 觀察指標 統計兩組患者術后6 h 靜息狀態和術后第1 d 靜息/運動狀態的疼痛數字評分法（numerical rating scale，NRS）評分（0～10 分，0 分代表無痛，10 分代表無法忍受的劇烈疼痛）和術后24 h內是否出現NRS＞6分。統計術后是否需要口服阿片類藥物羥考酮10 mg做補救鎮痛，并觀察兩組患者占用手術室時間、術后不良反應發生情況（惡心/嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制等）和對麻醉的滿意度。

1.4 統計學方法 采用IBM SPSS21.0 軟件進行統計學分析，計量資料符合正態分布以均數±標準差（）表示，NRS 評分以M（IQR）［range］表示，兩組間患者一般情況比較采用兩獨立樣本t檢驗，兩組間NRS 評分比較采用Wilcoxon 秩和檢驗，計數資料采用卡方檢驗，P＜0.05 認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后疼痛評估觀察指標 PSNB 組術后6 h 的靜息NRS 評分中位數為2.0 分，Oral組為3.0 分，兩組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組間術后第1 d 靜息、運動疼痛NRS 評分及24 h 內NRS≥6 分發生率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；兩組需阿片類藥物補救的病例各1 例，分別占7.1%和2.9%，兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），具體見表2。

表2 兩組患者術后疼痛評分和阿片類藥物補救情況比較

2.2 術后滿意度和不良反應 在滿意度調查中，PSNB組和Oral 組患者均對麻醉過程滿意（包括非常滿意）。Oral組1 例患者出現腰麻后頭痛，PSNB 組未出現不良反應，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

本研究回顧分析了將PSNB 加入到腰麻下踇外翻截骨矯形術術后多模式鎮痛中的疼痛管理效果，發現對比聯合口服鎮痛藥物，加入PSNB 后，術后6 h NRS 評分較低，術后第1 d疼痛NRS評分和追加鎮痛藥物的需求并無明顯差異。

近年來，PSNB 在外科手術或手術后疼痛管理中均有廣泛應用。Jeon 等［5］在2013 年成功將坐骨神經阻滯技術應用在踇外翻截骨矯形術的麻醉中，證實PSNB 具有安全、良好的麻醉效果以及能有效控制術后疼痛和減少術后并發癥等特點，但穿刺操作時間較長。本研究中，在手術結束時實施PSNB 并未發現明顯增加占用手術室的時間，這可能與手術時間相對較長，近幾年超聲引導下神經阻滯和神經刺激儀技術的普及，以及實施PSNB 的醫生均具有3 年以上臨床麻醉工作經驗、操作較熟練有關。研究表明，術后連續輸注羅哌卡因做脛后神經阻滯也被安全用于踇外翻矯形手術，并取得積極的效果［7］。在本研究中，加入單次PSNB 作為術后鎮痛，術后6 h 的鎮痛評分更低，在神經阻滯作用時間內體現了其良好鎮痛優勢，單次PSNB 組也并未出現不良反應，但Hajek 等［8］報道了3 例（1.91%）腘窩持續周圍神經阻滯（continuous popliteal nerve block，CPNB）患者的腓淺神經和腓腸神經損傷。因此，添加連續神經阻滯操作可能存在損傷神經、局麻藥中毒等潛在風險。

踇外翻手術的術后疼痛較劇烈。研究表明，踇外翻手術甚至比半月板切除術術后疼痛更劇烈［9］。現暫無單一藥物能在無副作用的情況下有效地制止重度疼痛，而多模式鎮痛通過聯合不同的鎮痛方法以及鎮痛藥物，從多層面干預疼痛感知和傳導，調整疼痛閾值，發揮鎮痛效果的協同或相加作用，從而減少單一用藥的劑量和不良反應，以達到最好的鎮痛效果［2］。但口服止痛藥存在肝-腸“首過效應”，且起效時間較慢，藥物的血液達峰較長［10-11］。本研究中，我們將單次PSNB 引用到踇外翻手術的多模式鎮痛中，與未做PSNB 相比較，能減少患者術后早期（術后6 h）的急性疼痛，在術后第1 d，兩組均獲得了較好的鎮痛效果（NRS≤3 分）。這可能與口服止痛藥在術后早期尚未達到峰值效應，而術后單次PSNB的作用覆蓋了術后早期的疼痛。術后次日，即便單次PSNB效果已消退，但由于口服止痛藥血藥濃度達穩態，故有較好的鎮痛效果。對乙酰氨基酚和NSAIDs、曲馬多、阿片類藥物聯合應用是臨床控制中重度疼痛常用的配方［10］。術后應用聯合口服止痛藥也一直以來是本院骨科術后疼痛控制管理常規，包括對乙酰氨基酚、曲馬多和塞來昔布，疼痛補救方案常采用羥考酮。30 mg/kg 劑量的對乙酰氨基酚能保證早期治療血漿濃度［12］，而在踇外翻矯形術前和術后應用NASIDs藥物，能獲得更好的鎮痛效果［13］。塞來昔布作為COX-2 選擇性NSAID 藥物在前足手術中的優勢也在Pollak等［14］和Desjardines等［9］的研究中得到印證。

綜上所述，聯合口服止痛藥作為腰麻下踇外翻矯形手術的多模式鎮痛措施的基礎上，加入PSNB作為踇外翻截骨矯形術后多模式鎮痛的一環，可降低術后6 h NRS 評分，在口服止痛藥尚未達到最佳止痛效果時發揮其鎮痛優勢。但本研究為回顧性分析，存在病例數較少和術后疼痛觀察時間點較少等局限性。因此，是否將PSNB作為術后鎮痛的一種方式，可能還需更多的研究與探討。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。