巨大前上縱隔腫瘤的外科診療體會

沈濤 盧珠明 梁湘源 段楚驍 張東熙

1江門市中心醫院中山大學附屬江門醫院胸外科 529030；2江門市中心醫院中山大學附屬江門醫院心血管外科 529030

前上縱隔腫瘤包括胸腺腫瘤、淋巴源性腫瘤、畸胎瘤、孤立性纖維性腫瘤等，以胸腺腫瘤最常見。巨大前上縱隔腫瘤尚無明顯定義，有文獻指出腫瘤直徑達10 cm可稱為巨大縱隔腫瘤［1］，亦有國內報道指出，以影像學檢查腫瘤是否超過一側胸腔一半以上作為診斷標準［2］，國內外標準不一。巨大前上縱隔腫瘤往往有血供豐富、組織界限不清、手術視野暴露差等特征，通過本院收治的巨大前上縱隔惡性腫瘤手術病例，分析巨大前上縱隔腫瘤手術切除的可能性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次回顧性研究病例34 例，為本院2013—2018 年收治的巨大前上縱隔腫瘤手術患者，其中男15例，女19例，年齡范圍為16～72歲；8例患者有單側眼瞼下垂，2例有肢體乏力，1例出現中度貧血，6例患者有胸痛，9例患者有咳嗽、咳痰、氣促，其余為體檢發現；34例患者縱隔腫瘤病變直徑范圍為9.0～19.0 cm，平均11.2 cm；34組患者中有20例術前增強CT均提示侵犯心包、左無名靜脈或相鄰肺組織可能；34例患者術前心肺功能等檢查均提示可耐受手術。

1.2 手術方式及術中情況 所有病例均在氣管插管全麻+高位硬膜外麻醉下手術治療。13 例患者行前外側切口+胸骨橫劈切口，13例因胸骨橫劈切口均結扎同側胸廓內動靜脈，保留對側胸廓內動靜脈，其中10 例病例術中探查均發現腫瘤與胸骨粘連緊密。13 例患者中8 例侵犯心包，均行心包部分切除+心包重建術；6例侵犯肺組織，其中1例侵犯雙側肺葉，行雙側肺葉楔形切除，5例侵犯一側肺葉，行肺葉楔形切除；1 例侵犯肋骨，行肋骨切除+胸壁重建術；9 例侵犯左無名靜脈，其中4 例行左無名靜脈切斷結扎術；1 例病例因腫瘤侵犯主動脈弓，行姑息性手術。21 例患者行正中開胸手術，其中6 例侵犯左側無名靜脈，2 例行左側無名靜脈切斷結扎術；8例侵犯心包，行心包部分切除+心包重建術；4 例侵犯一側肺葉，行肺葉楔形切除；1 例病例因侵犯上腔靜脈，2 例因侵犯左側無名靜脈，且阻斷左無名靜脈后無法耐受，均行姑息性切除手術。

1.3 統計學方法 應用SPSS20.0 軟件對數據進行分析，計量資料符合正態分布以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

34 例巨大前上縱隔腫瘤患者均進行了手術切除，13 例患者行腫瘤偏向側前外側切口+胸骨橫劈切口手術，根治性切除12 例，姑息性切除1 例，根治性切除率為92.3%；21 例患者行正中開胸手術，其中根治性切除18 例，姑息性切除3 例，根治性切除率為85.7%。兩組患者不同手術相關臨床指標比較見表1。術后病理：13 例行腫瘤偏向側前外側切口+胸骨橫劈切口手術患者中胸腺鱗癌3 例，B3 胸腺瘤2 例，B2 胸腺瘤2 例，肉瘤2 例，成熟畸胎瘤2 例，高侵襲性B細胞淋巴瘤-彌漫大B 細胞淋巴瘤1 例，精原細胞瘤1 例；21 例行正中開胸手術患者中B3 胸腺瘤1 例，B2、B1、AB 胸腺瘤9 例，肉瘤1 例，成熟畸胎瘤5 例，孤立性纖維性腫瘤3例，精原細胞瘤1例，甲狀腺腫1例。34例患者中1例糖尿病患者因感染甲流導致死亡，其他33例均平穩出院。

3 討論

3.1 前上縱隔腫瘤的診斷與鑒別 前上縱隔腫瘤包括：胸腺瘤、畸胎瘤、淋巴源性腫瘤、甲狀腺腫瘤等，15%胸腺瘤合并重癥肌無力，術前需控制重癥肌無力癥狀。胸部增強CT 可有助于診斷腫瘤的性質、指導手術術式、預判手術難度及風險等［3-5］。因34 例病理中有1 例為淋巴瘤，術前CT 引導下腫瘤穿刺活檢仍有必要，病理診斷對是否需行手術、判斷手術難度及切除范圍均有所幫助。

表1 兩組不同術式手術指標臨床比較（）

表1 兩組不同術式手術指標臨床比較（）

3.2 手術切口的選擇及手術相關指標 目前微創技術的發展，劍突下三切口或單切口手術，左、右側胸腔鏡手術［6-7］亦成為多數醫院常規開展手術術式，但對于巨大前上縱隔腫瘤，微創手術已不適合，開胸手術已顯困難，完整、安全切除腫瘤是手術目的，完整切除腫瘤有益于患者預后及生存期［5，8］。正中開胸切口［9］為前上縱隔腫瘤的標準術式，但因腫瘤的位置、大小、周圍組織間關系，手術切口的選擇對手術難度有較大影響，本次研究部分手術選擇腫瘤主體偏向側行前外側切口+胸骨橫劈切口，對減少手術難度、增加根治手術成功率有幫助。

本次研究病例手術均得以成功的重要原因之一在于手術切口的選擇，術前CT 檢查可提示腫瘤大小、周圍組織間關系，對術中情況提前預判。34 例患者中有21 例患者CT未見腫瘤與胸骨后壁間明顯粘連，行正中開胸切口，手術切口暴露充分，可有效暴露腫瘤與周圍組織間隙，使手術得以安全進行。

34 例患者中有13 例患者CT 可見腫瘤與胸骨后壁緊密，組織間無明顯間隙，腫瘤主體（既腫瘤幾何中心）偏向胸廓一側。術中以腫瘤于胸腔內偏向側的第3 或4 肋間隙為先行切口，做前外側切口進入一側胸腔，探查縱隔腫瘤與肺、心臟等臟器、組織關系，沿組織間隙向對側病變分離。其中10 例手術中均發現縱隔腫瘤與胸骨粘連緊密，且縱隔腫瘤血供豐富，如按傳統正中切口開胸，則有損傷縱隔腫瘤及其供應血管可能，術中出現大出血或縱隔腫瘤破裂風險，增加手術難度，無法完整切除腫瘤。手術由一側進胸，優先分離縱隔腫瘤與胸骨間致密粘連，降低手術難度，同時側切口有助于腫瘤偏向側組織、血管間解剖與分離，增加手術安全性。術中需橫劈胸骨，結扎同側胸廓內動靜脈，保留對側胸廓內動靜脈，保證胸骨愈合，利于腫瘤另一側處理。術中以腫瘤的位置及大小，必要時可剪斷1～2 根肋骨，充分暴露視野。經此手術切口，上可處理左右無名靜脈，下可處理至心底位置，側面可進行肺門血管處理，切口暴露充分，保證腫瘤的完整切除和提高手術安全性。前外側切口+胸骨橫劈切口組手術時間及出血量均大于正中開胸組（均P＜0.05），而腫瘤最大直徑兩組比較差異無統計學意義。腫瘤大小對手術切口選擇影響小，而腫瘤與周圍組織、臟器關系則影響手術切口的選擇。13 例選擇前外側切口+胸骨橫劈切口手術患者，術前CT 多提示惡性腫瘤，腫瘤多與胸骨后粘連緊密，且侵犯肺、心包、無名靜脈等，手術難度大，因此手術時間及出血量均多于正中開胸組。

3.3 術中、術后處理 本次34 例患者中有16 例患者均發現縱隔腫瘤侵犯心包，行心包部分切除，心包缺損大，術中以豬心包補片［10-11］行心包縫合重建，術中縫合需保持適宜松緊度，避免因縫合影響心臟泵血功能。34 例患者中有15 例患者出現左無名靜脈侵犯，其中8 例行左無名靜脈切除才可達根治性切除，左無名靜脈切除需謹慎，避免術后出現上腔靜脈阻塞綜合征，術中切斷左側無名靜脈前，需夾閉靜脈15～20 min觀察眼瞼水腫、中心靜脈壓情況［12］，無明顯異常才可切斷，術中2 例夾閉后出現眼瞼水腫及中心靜脈壓明顯升高而放棄，其余6 例術后患者均無上腔靜脈阻塞綜合征，術后亦無須抗凝治療［13］。1例患者因縱隔腫瘤侵犯肋骨行切除，建議行2 根及以上肋骨切除時，需行胸壁重建，避免反常呼吸、呼吸衰竭及恢復胸壁形態及功能［14］。

巨大前上縱隔腫瘤手術創面大，如術中出血量少，術后仍可適當補充懸液紅細胞及血漿制品，提高患者氧合能力。

外科手術是巨大前上縱隔腫瘤的首選治療方式，在條件允許下，術前均應行病理穿刺活檢，明確診斷。胸部增強CT 對手術術式選擇及風險評估有指導和參考作用，手術切口的選擇則對手術的成功及安全性起重要輔助作用。對于巨大前縱隔腫瘤，腫瘤主體偏向側行前外側切口+胸骨橫劈切口可作為手術切口的一種選擇，為手術成功提供保證。