超聲和鉬靶X線攝影與MRI對乳腺導管內原位癌的臨床診斷價值

李巍 周丹 葉國麟

佛山市第一人民醫院 528000

乳腺癌目前是女性最常見惡性腫瘤之一。2018年美國癌癥統計報告中，乳腺癌占女性新發癌癥病例的30%，遠超其他癌癥所占的比例［1-2］。乳腺癌的診斷方式包括血液檢查、乳腺X 線攝影、超聲等，對乳腺癌患者進行早期篩查并盡早明確診斷是非常必要的［3］。乳腺癌中最早期病變是乳腺原位癌，包括導管內原位癌（癌細胞未突破導管壁基底層）與小葉原位癌（癌細胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜），其中以乳腺導管內原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）多見，被看成是一種癌前病變，從而快速向惡性進展［4］。病理檢查為臨床診斷DCIS 的金標準，但是無法對廣大人群進行普查。隨著科技的進步和診斷技術的提高，乳腺早期的病變檢出率得到了較大提高，并且乳腺X 線能發現B 超發現不了的微鈣化，有助于早期診斷［5-7］。據報道，九成以上的DCIS 可因鉬靶片發現的鈣化而得到早期診斷，相對生存率在20年仍可達97%［8］。但是，部分原位癌早期卻發病隱蔽，患者無典型的癥狀和體征，單純鉬靶檢查可能會漏診，往往錯過最佳的治療時間。本研究的主要目的是分析超聲、鉬靶X線攝影與MRI對DCIS的臨床診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015 年6 月至2018 年6 月本院手術并經病理確診的DCIS患者40例，全部患者均采用超聲檢查，必要時行乳腺鉬靶及MRI檢查。均為女性，年齡范圍為29～78 歲，中位年齡為47 歲，其中體檢觸及腫塊的患者有23 例（腫塊直徑為1～2 cm 和＞2 cm 患者分別為11、12 例），而未觸及腫塊的患者有17 例，乳頭溢液10 例（6 例暗紅，2 例淡紅，2 例淡黃）。排除標準：穿刺為導管內原位癌但術后病理含浸潤性癌即不是純原位癌的病例。

1.2 方法 患者術前常規行乳腺超聲檢查，必要時行鉬靶及MRI檢查。超聲檢查：患者檢查時仰臥，用彩超對患者乳房以及腋窩進行全方位掃描，使用BI-RADS 分級；主要查看是否有腫塊，包括腫塊的形狀、縱橫比、邊界、回聲；是否有鈣化，包括鈣化的大小、分布、形態；若B 超顯示邊界不規則的結節影或者結節內部見鈣化灶為陽性。鉬靶檢查：對患者MLO 位和CC 位進行攝影，主要查看是否有結構扭曲；是否有腫塊，包括腫塊的邊緣、形態、密度；是否有鈣化，包括鈣化的類型、分布；若鉬靶顯示不對稱密度影、結構紊亂、腫塊或者簇狀密集的鈣化為陽性。MRI掃描：患者檢查時俯臥，對患者乳房及腋窩進行全方位掃描，記錄結果；主要查看是否有腫塊，包括腫塊的形態、邊緣、內部強化情況；是否含有非腫塊強化；若MRI顯示邊界呈蟹足狀或毛刺樣的強化結節為陽性。

1.3 觀察指標 主要檢查患者有無導管擴張、腫物及鈣化。如患者的導管擴張應記錄大小、是否有腫物；對于腫物，記錄大小、形狀、邊緣等；如有鈣化，記錄其鈣化分布、形狀和數量。

1.4 統計學方法 本研究均采用SPSS20.0 軟件進行分析，計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲結果 40 例患者全部行術前超聲檢查，根據超聲檢查結果，29 例診斷為低回聲結節，4 例為腫塊伴鈣化，3 例為導管擴張，2 例為增生結節，1 例為囊實性結節，1例未見異常。其中，陽性結果為低回聲結節（BIRADS分級3～5級），腫塊伴鈣化，導管擴張伴其內異常回聲，囊實性結節；陰性結果為單純導管擴張，增生結節，未見異常；超聲診斷的陽性率為90.00%，具體見表1。

表1 超聲診斷情況分析[n（%）]

2.2 鉬靶診斷結果 共21例患者行術前鉬靶檢查，根據鉬靶檢查結果，10 例診斷為密度增高實質伴鈣化，6 例未見異常，3 例為等密度結節，1 例為單純密度增高影，1 例為單純鈣化；其中，陽性結果為密度增高實質伴鈣化，等密度結節（BIRADS 分級3～5 級）；陰性結果為單純密度增高影，單純鈣化，未見異常；鉬靶診斷的陽性率為61.90%，見表2。

表2 鉬靶診斷情況分析[n（%）]

2.3 MRI 診斷結果 共15 例患者行術前MRI 檢查，根據MRI 檢查結果，12 例診斷為強化結節，2 例為非強化結節，1例為單純導管擴張。其中，陽性結果為強化結節，非強化結節（BIRADS 分級3～5 級）；陰性結果為單純導管擴張；MRI診斷的陽性率為93.33%，見表3。

2.4 超聲、鉬靶與MRI 對乳腺導管內癌的聯合診斷價值 從以上結果我們發現，超聲、鉬靶與MRI對乳腺導管內癌的診斷陽性率分別為90.00%、61.90% 和93.33%（χ2=9.102，P=0.011）。超聲和鉬靶聯合的診斷陽性率為95.00%（38/40），其中這兩例患者超聲和鉬靶均未發現陽性征象，但是MRI 檢查發現有強化結節；因此，當超聲、鉬靶與MRI三者聯合使用時，對DCIS 的診斷陽性率可達到100.00%（40/40）。

表3 MRI診斷情況分析[n（%）]

3 討論

自乳腺早期篩查的提高以來，DCIS 的檢出率出現急劇上升。數據顯示美國每年有超過60 000 名患者被診斷為DCIS［9］。有學者認為，高等級DCIS 可能隱藏有高等級浸潤性癌癥［10-11］。Ozanne 等［12］建立了一個可以預測癌癥進展率的模型，發現高級別DCIS在10年內進展成侵襲性癌的發生率是60%，低級別DCIS 是16%。另有研究表明，低、中、高評分的DCIS 病例的10 年的復發率分別是12.7%、33.0%與27.8%［13］。

DCIS 的一個重要特征是有鈣化，鉬靶對鈣化往往比較敏感。因為中國女性乳腺多見致密型的腺體，密度較脂肪大，射線穿透困難，所以鉬靶不太容易檢出其病變。本組資料中鉬靶檢出率為52.4%，相對超聲來說，鉬靶對鈣化的檢出率較高［14-16］。

超聲對軟組織的分辨率良好，可顯示高密度腺體內的異常改變。超聲漏診DCIS 的主要因素是未見腫物及大的鈣化［17-18］。本組資料鈣化檢出率超聲為10.00%，而多數為低回聲結節，達到72.50%。導管原位癌在病灶較小的時候，超聲和鉬靶檢查可能檢測不出。但MRI 檢查的分辨率較高，可能在超聲和鉬靶檢查都未檢測出病灶的時候發現異常［19］。本組資料中超聲和鉬靶聯合的診斷陽性率為95.00%（38/40），其中有2 例患者超聲和鉬靶均未發現陽性征象，但是MRI 檢查發現有強化結節，最終三者聯合將DCIS的診斷率提升到100.00%。

綜上所述，鉬靶近年來大大提高了乳腺病的早期診斷率，而早期診斷的提高將最終提高乳腺癌患者的長期生存率及治愈率。但是，中國女性由于致密型乳腺較多，單純依靠鉬靶檢查導致DCIS 的漏診率會比較高，而聯合使用超聲及MRI 可以大大提高DCIS 的檢出率。篩選出早期低風險的DCIS，從而通過最適合的治療手段達到治愈疾病的目的，對患者具有極其重要的意義。