數字病案室使用者需求特點及信息服務分析

梅軼玲，顧壽兵

1.江蘇省阜寧縣人民醫院病案管理科，江蘇阜寧 224400；2.江蘇省阜寧縣施莊眼科醫院病案科，江蘇阜寧 224400

數字病案室在信息時代逐步成為了病案管理工作的主體與基本載體，可彌補傳統病案室缺失的基本功能，處理好數量不斷增長的病案數據與相關醫療信息，提高病案信息的開發效率與利用程度，促進病案管理機制的完善與進一步發展，節約病案管理工作所耗費的人力、物力，集中處理具備重要意義的臨床醫療實踐資源與相關管理信息，克服潛在的開發困難，發揮高質量、高效率的基本優勢，為不同類型的用戶提供不同側重點與風格的病案信息查詢服務，建立配套的知識庫、信息庫，快速采集可利用的專業性數據，為醫療行業的一線工作者與科研人員提供可信賴的最新專業數據，強化了醫療信息管理系統的存儲、核查、管理、傳輸功能。

1 數字病案室的思想內涵與基本特征分析

1.1 思想內涵

數字化病案室主要被概括為醫院工作人員借助先進的信息處理技術，整合電子病歷資料，利用數據庫保存、使用、傳輸病案信息，并面向各種類型的需求者提供信息查詢與錄入服務的綜合性病案信息搜集系統，這一信息管理系統包含紙質病歷所記錄的各項基本信息，還可分類存儲表明患者身份與病史的基本資料，是一種具備較高運行效率與信息處理能力的數據管理系統，醫院內部工作人員可利用這一系統整合、歸納不同領域、不同類型的分散信息，并統一病案信息的數據載體，將其以數字化形式存儲到在線云端數據庫中，形成可實時查詢與校對的知識庫，面向有需求的患者與醫生；提供各式各樣的高質量信息服務，實現病案信息的在線共享，拓展信息支持網絡的覆蓋范圍，讓醫生能夠從其他渠道獲取患者最新的病情信息[1]。數字病案室具備數據存儲量大、分類繁多、資訊分布時間段廣泛、數據來源多樣等基本特征，信息傳輸速度較快，病案室內部的數據有著高度集成、可調節、可分享的特性，能夠被醫務人員合理地利用于醫療實踐活動中，數字病案室的管理人員必須使用多種信息設備搜集、整理、比對、分析病案數據，建立以數字化病案信息為主要存儲內容的病案室與配套的信息傳播網絡，推出病案信息查詢、相關數據檢索、歷史信息回顧等多種服務[2]。

數字化病案室處理病案信息的基本流程包括數據檢索分析、信息管理、病案信息查詢、質量控制等不同環節，在進行病案信息管理時相比傳統的紙質病案室具備高效性、便捷性優勢，可保證信息服務的實際質量與病案信息的使用效果，為醫院內部不同科室、不同部門提供高質量的信息服務，將紙質病案上的各項信息整理為影像化的病歷或電子病歷，將可利用的相關信息快速錄入數據庫中，并對其進行科學、合理的系統性管理，將病案信息以PDF格式文件的基本形式保存到云端服務器中，并設計保障安全的管理密碼，將其存儲到容量較大、能夠長期保存的服務器與存儲介質中，并選擇較為有效的影像化數據處理系統，滿足不同類型的信息需求，更好地為醫療工作服務[3]。

1.2 主要特征

數字病案室能夠有效防止電子病歷中的重要信息被不法人員通過非法渠道復制、查詢、記錄，實現了有效的安全防護管理，工作人員可在記錄影像化病歷信息的文件中添加數字化防偽標識，并隱藏這一標識，避免對文件的使用造成影響，管理者可借助文件中存在的數字化標識驗證病歷信息的真偽與可信度，實現高水平的安全監管[4]。數字病案室具備多種實用性的基本功能，如用戶權限管控、病案信息自動化分類、病案信息在線編輯、快速打印、在線傳輸等特殊功能，可支持工作人員自發地記錄工作日志，制作內容完整、分類詳細的資訊報表，工作人員可在輸入患者的病案號后，在數據庫中檢索到自身所需的各類信息，快速定位具體的可利用的病案與相關資訊，提高了病案資料的復制速度與輸送效率，病案室管理者可逐步完善檔案中的具體信息內容，使之為醫療工作、科研服務活動創造相應的價值[5]。

2 數字病案室主要使用者的基本信息需求分析

2.1 系統性信息需求

隨著現代醫學的發展與信息科技的快速普及，醫學研究逐步涉及較為復雜的跨學科技術，綜合性逐步凸顯，為順應現代醫學綜合化發展趨勢，滿足使用者對病歷信息的多種需求，工作人員應當從系統性角度分析患者的基本需求，并在工作實踐中不斷積累不同課題基本醫療信息的構成，主動為使用者提供可靠性較強、有著突出保留價值與學術研究價值的原始文獻以及第一手的檔案資料，及時在數據庫中添加涉及最新醫學發展成果與技術研究進步的前沿性信息，在維護、管理病案室的過程中爭取為信息使用者提供經過整理、修改的系統性經驗與治療疾病的綜合性信息[6]。

2.2 多元性信息需求

數字病案室的多數使用者有著較高的信息需求層次，對信息服務的質量水平有著獨特的要求，呈現出地域分布較廣、涉及領域較多的基本特點，需求者較為重視基本信息所蘊含的交互性、立體性、多樣性，隨著我國現代公共衛生與醫療事業的不斷發展，多數患者獲取信息服務、檢查病歷信息的需求日益增強，大量社會成員成為病案信息的使用者與編輯者，病案使用者的需求、認知層次、受教育水平、認知方式各不相同，有著不同需求的病案信息使用者習慣于使用數據庫中以文字、數字、圖片、表格等形式存在的信息[7]。

2.3 專業性信息需求

病案信息使用者所擁有的信息服務需求帶有較為突出的專業性與科學性，多數使用者希望病案室能夠為其提供持續、有效的指導，使自身逐步掌握解讀病歷中具體信息或評估自身病情的技巧，在獲取與醫療活動、治療活動有關信息的同時，學習更多可利用的信息檢索技巧，認識不同的信息傳播渠道。為滿足多數使用者的客觀需求，工作人員應當為其提供與醫療科研活動有著密切關聯的所有資訊，填補用戶在認知領域的信息空白，將病歷中所記錄的各項信息融入醫療科研活動中，實現對病案室中所存儲的病歷信息的隨時取用[8]。部分有著較高服務需求的信息使用者要求病案室管理人員為其提供信息處理服務，重新歸納、錄入、整理病案信息，幫助其解決難以把握的數據處理問題，并為其科研計劃提供支持，管理人員必須發揮自身工作能力，為其提供專業性的知識檢索服務[9]。

3 構建數字病案室、提高信息服務質量的必要性研究

3.1 提高數據處理效率

通過建立數字病案室，醫院內部管理人員可減輕自身的工作壓力，利用自動化的病歷記錄設備與信息傳輸設備，快速錄入來自不同患者的病歷信息，減少醫護人員進行手工書寫病案信息的時間，使之在制作病歷的過程中使用多種有著廣泛用途的模板與輔助性信息處理工具，進一步統一信息處理標準與錄入格式，避免人工書寫的隨意性、混亂性、不穩定性，提高病歷信息的辨識度，醫生可借助病案室內部所配備的專業設備在短時間內快速錄入多位患者的個人病歷[10]。并制定標準化的信息處理規則，對病歷中所記載的患者基本情況、病史，設計一致的處理標準與錄入流程，在提升醫療數據處理效率的同時，幫助醫院管理者全面開發相關病歷信息，獲取更大的經濟效益，提升醫院的醫療水平，使一線的醫生能夠集中精力為患者提供醫療服務，縮短其耗費在書寫病歷上的時間[11]。工作人員可利用標準一致的模板記錄病歷信息，并將其快速錄入在線數據庫與實體存儲介質中。

3.2 促進病案信息的快速傳遞

在建立數字病案室后，醫護人員可隨時使用通信設備面向病案室管理人員提出信息查詢需求，工作人員可快速檢索病案中的信息，獲取數據庫中的集中性信息，數據庫所具備的集中存儲數據以及標準化的統一數據格式，均有利于工作人員快速檢索相關數據，并整合各方面的醫療信息，為一線的醫護人員、醫療科研工作者、臨床實驗教學提供海量的豐富資料與數據，有利于建設高效的數據資源共享機制，促進病案中所記錄的各項信息的高速傳輸，提高病歷的使用效率[12]。工作人員可在快速檢索、查詢病案信息后，將其在幾秒鐘內傳送到醫務人員的電腦中，可支持醫務人員開展遠程異地診療與訪問，醫務人員可借助數字病案室組織開展在線的集體討論，分析患者的具體病情，為面臨不同情況的醫療服務人員提供全面、準確、完整的患者資訊，縮短醫生確診患者病情與治療方案的時間，從不同方面全面提升我國現代醫療服務系統的實際工作效率與運行穩定性[13]。

3.3 提高醫院內部行政管理效能

通過快速在線查閱數字病案室內部存儲的信息，醫務人員可提高自身對患者病情的判斷力，工作人員可對病歷信息施加系統性的質量管理與調控，減輕自身的工作量，對病歷的具體形成與資訊錄入過程進行監管與不間斷的管控，通過醫院內部所搭建的信息分享網絡，面向上級管理者、一線醫療工作者、行政部門反映最新的病案信息錄入情況與使用效果，對醫護人員所使用的診療方案、用藥情況進行全天候的監控，彌補傳統病案室在數據處理、信息共享等諸多方面的不足，形成具備集中性、標準化的病案信息，優化病案室的具體運行流程，找準病案室的運作目標，強化相關監督與管理工作，建立一套穩定、詳細的管理制度，保障病案室的持續運作，統一病案室內部病歷的修改、編輯、復制方式，限制不同崗位工作人員的數據訪問權限與使用路徑，保障病歷信息的安全性，建立較強信息處理能力與分類能力的管理機構[14]。

4 構建滿足使用者需求的數字病案服務體系的方法研究

4.1 逐步改進數字病案室的基本功能

病案室管理人員應當根據實際情況建立一個專用的病案信息瀏覽室，組織相關醫療研究人員深入發掘病案信息，總結患者病情的演變規律，對有著相關性的病案信息進行合理化加工與二次編輯[15]。并以在線信息報告的形式快速在病歷信息共享網絡中傳播，不斷擴充病案室的組成部分，定期更新其基本功能，強化對基本功能的維護、整修效率，不斷發布有一定借鑒意義與科研價值的醫療信息，對目前醫院的基本診療能力、醫療資源利用效率、患者的人均醫療費用、醫療成功率進行統計[16]。并對有著特殊性質的病案進行深入、系統的分析，做好相關的分類歸檔工作，將中毒病案、涉及醫患糾紛的病案等特殊病案進行單獨分類處理，引導一線醫療工作者深入發掘病案中的信息，找出疾病的發病規律、疾病在不同年齡段的分布情況等自然規律。病案室管理者應逐步更新信息服務的基本功能，推出多種經過編輯與實踐驗證的最新行業發展信息，提供可轉到原始頁面的在線鏈接，以此提高病案信息的管理工作，做好質量控制，控制病案信息的流通[17]。

4.2 重構數字化病案信息的分類標準

病案室管理者必須重新規劃病案信息的分類標準，以使用者的各方面基本需求為標準的制定原則，構建自動化、智能化的服務體系，在病案室的數據界面中創設能夠為數據查詢工作提供支持與幫助的電子導航機制，提高病案信息的可用性與信息服務的指向性，直觀、全面地面向使用者展示病案信息的基本類型與種類，讓使用者根據自身特定需求與信息查詢目標立足于工作人員所提供的病案數據指南，高效率地搜集可利用的病案數據，保證所搜集到的數據與自身的需求、興趣達成匹配狀態，為現有的數據處理系統增加更多有價值的功能，拓展用戶在數據庫內部的檢索路徑，完善用戶界面的基本功能，引入有著較高分類效率與數據處理能力的軟件，提高病歷數據查詢系統與信息分類系統的運作效能。數字病案室不僅應當記錄基礎性的患者病情信息，還應定期錄入每日工作效率的報表、專題性病案等多種形式的數據，并對其進行系統性分類，提高信息的檢索效率與可讀性，對有著較高研究價值與社會影響的特殊病案信息進行分類加密處理，在使用、查詢相關病案時必須經過有關監管部門的審核與特批，做好安全保障工作，提高信息分類檢索系統的使用效果[18]。

病案室管理者應當根據信息使用者的主要專業領域與工作內容，為其提供內容差異性較大、不具備重復性的信息，發揮自身的信息集聚優勢，滿足重點科研領域使用者對相關信息的獨特需求，集中可利用的信息資源，選擇具備較高應用價值的部分領域的病案信息，做好獨具特色的病案室的建設工作，集中某一領域、某一醫療學科的最新臨床經驗與醫療實踐成果，整合具備代表性、概括性的醫療實踐信息，節省使用者查詢相關信息的時間，提高數據庫內部分類系統的兼容性。

4.3 提供具備針對性的智能化信息服務

為提高數字病案室的使用效能，促進醫療信息的快速流動，病案室管理者必須根據多數使用者對信息服務的共同需求，制定全新的服務標準與信息服務內容，拓展相關數據查詢服務的渠道，根據多數使用者的具體使用習慣與信息利用方式，為其提供具備個性化、實用性的信息傳輸服務，利用電子化的數字病案室為用戶提供電子化資訊通知、電子郵件傳輸、論壇互動服務等各項基本服務，拓展相關反饋信息的傳輸路徑，賦予信息使用者更多自行選擇服務種類的機會，盡可能地滿足使用者的客觀需求，采用精確化定量工作方法，立足全局高度對信息服務的類型與性質做出定性，讓信息的使用者能夠快速了解到相關醫療研究領域的最新發展情況與有價值的學術研究成果，為醫療行業的科研工作提供一個穩定、和諧的外部環境，進一步調整服務策略與信息供給模式。數字病案室管理者可借助最新的信息技術與融媒體技術，整合醫院內部可利用的信息資源，并引入外部數字圖書館中與醫療服務有關的電子化數據，建立內容豐富、能夠從不同方面支持醫療研究的知識庫，并在網絡化系統的基礎上，調整信息服務的具體形式，提高訪問的便捷性與信息共享的實效性，集成該地區各個醫院的最新醫療數據與患者病歷，創設跨機構的信息共享機制，為醫療活動與相關學術研究提供知識層面的支持。

4.4 制定完善的管理制度與信息處理流程

為提高數字病案室的信息處理能力，使之在不斷變化的醫療行業環境中穩定運作，必須建立配套的完善管理機制與病歷信息處理流程，對病案室施加較為完善、有效的信息服務管理，制定具備實用性的服務規范，主動使用功能齊全、穩定性較佳的數據庫管理系統，定期對病歷信息進行備份與核查，進一步完善用戶信息使用權限管理機制，限制外來網絡訪問用戶的信息查詢范圍，保證其檢索活動受到工作人員的監督。病案室管理者還應設計相應的身份驗證系統，推進用戶授權機制的建立與優化，要求遠程訪問者使用在線傳輸的驗證碼核實自身的身份與權利，避免病案信息因監管機制的內在漏洞而丟失。管理人員必須限制不同等級用戶的具體權限與信息使用方式，減少用戶在線復制、備份重要病歷信息的頻率與持續時間，根據不同類型的病歷信息實施有著不同側重點的數字化信息管理。

醫院管理者必須對病案室內部管理者的基本素質與工作能力提出較高要求，要求其掌握基礎性的信息技術操作能力，并能夠活學活用較為重要的病案信息安全防護技能與法律知識，對有著較高保存價值、用途廣泛的病案信息進行重點保護，借助既定的數據編碼原則與處理標準，查詢、搜集可利用的病歷信息，主動參與多種形式的學術交流活動，對病案信息施加不間斷的質量管理，做好事前控制與事后核查工作，對數字化病歷的信息完整性、實效性、規范性進行全面、系統的檢查。醫院必須組織開展針對病案室管理團隊的培訓工作，使之學習更多有廣泛應用價值的數據處理技巧與信息檢索技能，提高其整體服務能力與業務水平，使之能夠為不同需要的信息使用者提供分步驟、分領域的專業服務，病案室服務人員應當在提供信息服務的過程中，對使用者詳細介紹信息的獲取路徑與規范性的利用方式，幫助使用者快速獲取其所需要的病案信息，并引導使用者整理、總結病案信息所包含的主要內容，提高服務質量水平。

5 結論

數字化病案室的管理者必須立足于醫療行業的實際情況，推出具備較強便捷性、可操作性的專業服務，去除阻礙信息流動的不利因素，提高在線檢索、查詢病歷信息的難度，提高數據庫中各類信息的共享性，全面開發其真實使用價值，為不同需求的用戶提供病案信息查詢、信息整理、學術成果分享等多種服務，做好病案的錄入、存儲、傳輸、質量核查等基本工作，在拓展存儲空間、提高服務質量的同時，制定配套的安全管理措施，限制用戶的數據處理、編輯權限，避免重要病案信息的泄露與遺失，合理利用大量病案信息。