新形勢下互聯網醫療的發展和內分泌學科建設分析

孫宇，王艷，徐書杭，劉超

1.南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院（江蘇省中西醫結合醫院）內分泌科，江蘇南京 210028；2.徐州醫科大學附屬宿遷醫院內分泌科，江蘇宿遷 223800；3.徐州醫科大學附屬宿遷醫院老年醫學科，江蘇宿遷 223800

我國的醫療事業經過數十年的發展，取得了長足的進步，為人民衛生保障作出了巨大的貢獻，但是，從整體層面來看，醫療資源分布仍極不均衡，優質醫療資源主要集中在發達城市[1]。由于運營機制和財政政策等原因，各級醫療機構的性質定位趨于同質化，加之我國分級診療系統并不完善，患者多愿意至綜合性三甲醫院就診，出現了在大醫院“看病難、看病貴”，而眾多小醫院則“門可羅雀”等現象，造成了眾多醫療資源的極大浪費。近年來，互聯網信息技術得到了飛速發展，在醫療行業的各個層面都有不同程度的應用，國家層面也針對互聯網+醫療進行了頂層設計和政策引導，“互聯網+醫療”的互聯網醫療模式進入了發展的快車道，也改變了我國目前的醫療格局[2]。內分泌科的診療范圍以慢性病、常見病為主，且多需要實驗室數據為診療依據，有深度參與互聯網醫療的先天性優勢。該文就“互聯網醫療的發展與內分泌學科建設”這一主題展開討論，以期為推動內分泌學科高質量發展、與互聯網醫療的深度融合提供理論指導。

1 互聯網醫療的定義

“互聯網+醫療”的互聯網醫療是指利用互聯網為代表的新一代信息技術，包括云計算、物聯網、人工智能（AI）等，使其與傳統醫療行業融合形成一種新型服務業態，以提升醫療行業的創新能力和效率，創新服務模式，是傳統醫療模式和新型醫療模式融合創新的產物[3]。

2 互聯網醫療的政策背景

2018年4 月，國務院辦公廳發布《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》文件中指出，推進遠程醫療服務覆蓋全國所有醫療聯合體和縣級醫院，借助人工智能等技術，面向基層提供遠程會診等服務，明確了互聯網醫療的允許和鼓勵的基本導向[4]。國家衛生健康委員會也在同年7月出臺了《互聯網醫療管理辦法（試行）》，其中對互聯網醫療準入、執業規則、監督管理等作了相關規定。2019年國家醫保局發布《關于完善互聯網+醫療服務價格和醫保支付的指導意見》，推動了互聯網醫療的發展[5]。國務院辦公廳和國家衛生健康委近期發布的《關于進一步優化營商環境更好服務市場主體的實施意見》《醫療聯合體管理辦法（試行》等通知則把互聯網醫療作為醫療改革中分級診療和醫聯體建設的重要載體[6]。

3 互聯網醫療的發展和現狀

互聯網醫療是“互聯網+醫療”發展的必然產物。我國互聯網用戶中，有多達1.95億人群使用醫療服務，占互聯網用戶20%以上[7]。2015年12月，我國第一家互聯網醫療在烏鎮成立，隨后眾多互聯網企業和醫療機構以多種形式參與互聯網醫療建設[8]。互聯網醫療在國內迅速發展，其發展歷程可主要分為3個階段[9]：①PC端聯網，以網上掛號為主要形式，配合以醫生點評系統；②移動客戶端：隨著移動互聯網的迅速發展，產生了一大批以移動客戶端為主要載體的互聯網醫療，拓展了在線問診的形式；③移動線上診療：在線問診形式的進一步發展，產生了在線診療，除了進行常規問診外，醫生還可以進行處方的開具和遠程診療。在具體的操作實施層面，目前主要有以下3種形式[10]：①以互聯網企業為主題的互聯網醫院，以“微醫集團”為典型代表；②以地方政府為主題的互聯網醫院，銀川智慧互聯網醫院為其中的優秀代表；③以醫院為主題的互聯網醫院，以浙大一院為主要代表，在各種政策支持下，大量公立醫院都推出了自己的互聯網醫院平臺。

4 互聯網醫療的優勢

互聯網醫療作為近年來出現的新型醫療形式，是實體醫院醫療模式的有效補充，能夠減少目前醫療環境中的附加成本，改善醫療體驗，具有目前醫療模式所不具備的優勢。

4.1 改善醫療體驗

目前在各大三甲醫院，依舊是患者云集，名專家一號難求，一些求醫心切的患者不得不求助“黃牛”，不僅增加了就醫成本，也造成了非常差的就醫體驗。互聯網醫療利用各種移動APP、公眾號、自助服務機、移動支付等科技手段，進行預約掛號、簽到就診、錯峰就診、自助繳費等程序，減少了就醫過程中的交通、食宿、時間等成本，極大地提高了就醫效率和滿意度[11]。因此，互聯網醫療通過在線診療，優化就診流程，實現了數據多跑路，患者少跑路，甚至不跑路，從而能夠改善我國目前在各大三甲醫院仍然出現的“看病難、看病貴”現象[12]。互聯網醫院已經成為越來越多患者的選擇。

4.2 改變診療方式

互聯網醫療能夠超越時空距離，使得患者足不出戶就能夠零距離面對業內最著名的專家，享受最專業的診療體驗，促進了優質醫療資源的縱向流動。這也能夠推進分級診療的實施，讓基層首診成為可能，一定程度上改變了目前的“看病難”現象[13]。同時通過互聯網醫療，借助快速發展的物聯網技術，未來可以通過遠程操控一些高端技術設備，進行復雜的技術操作甚至手術。復診的患者，通過醫療輔助設備，能夠獲得和面診一樣的“視、觸、叩、聽”的體檢數據和實驗室檢查數據，能夠讓患者不到醫院就能完成疾病的復診。這些診療方式的改變，降低了整個醫療體系的經濟和社會成本[14]。

4.3 改變醫學模式

“互聯網+醫療”的互聯網醫療會使現有的醫療模式產生巨大變革。目前，人工智能、大數據技術已經深入到各個醫療環節。機器人導診、人工智能分診、達芬奇手術機器人等各項技術已經較為成熟的應用于多個醫療部門[15]。未來，隨著人工智能+深度學習的不斷融合，智能軟件系統讓獨立診斷和治療成為可能，在病理學和糖尿病視網膜病變診斷領域，已經得到初步應用。此外，云計算、物聯網、分子生物學技術的不斷發展，也在不斷推動著醫學模式向精準化、個體化方向發展[16]。

4.4 延伸醫療服務

互聯網醫療可以無限衍生現有的醫療服務，可以為患者提供醫療預約、慢病管理、信息咨詢、疾病預測、醫療預警等全方位、全周期的服務。連貫的醫療服務也可以增加患者的就醫黏性，減少不同就診醫生的工作量。長期的互聯網隨診，能夠保證醫療數據的完整性，可以較為方便地設計科學研究隊列，也是真實世界研究的良好載體，這也將推動醫學科學研究的進步[17]。

5 互聯網醫療目前的不足

5.1 在線醫保支付尚未配套普及

通過在線支付能夠減少患者就診時間，提高診療效率。盡管目前很多醫院都能夠支持在線繳費，但是能夠配套在線醫保報銷的醫院仍很少。這需要醫療保障管理部門的政策支持，也需要第三方互聯網企業的技術支持，同時還需要監管部門的法規支持[18]。

5.2 醫療信息安全共享有待加強

互聯網醫療作為醫療服務的在線延伸，必須要保證診療記錄的全面留痕和可追溯，這就要求建立高標準的數據庫，并且能夠實現院內和院外數據的共享。患者到不同互聯網醫療就診后的醫療記錄可能存在數據形式和端口的不兼容，這也要求在頂層設計方面建議統一的標準。目前，大部分醫療機構的HIS系統都為封閉的局域網系統，主要存在醫療安全的考量。隨著互聯網醫療規模的不斷發展，互聯網醫療信息安全和共享問題將會是從業人員面臨的現實問題[19]。

5.3 法律法規監管體系有待完善

我國目前互聯網醫療的法律法規、行業規范尚不健全，沒有形成體系化的執行規范。監管部門、從業人員、廣大患者都需要一系列的文件來規范、保證互聯網醫療的健康發展[20]。同時，也需要針對在互聯網醫療過程中的醫療服務質量和費用進行合理的監管和評估。

5.4 參與平臺利益分配尚需規范

目前大部分互聯網醫院牌照多被互聯網的平臺企業所擁有，公立醫院沒有動力去開展互聯網醫院，互聯網醫療平臺的醫生大部分為公立醫院醫生兼職。目前，多家公立醫院開展了互聯網醫院平臺，作為本家醫院線下診療的補充。這樣隨之帶來了多方面的問題，在互聯網醫院兼職的醫生可以獲得額外的收入，在原有醫院互聯網醫療工作的收入則難以判定。同時，公立醫院的互聯網醫院必然會與互聯網企業的互聯網醫院產生競爭，如何規范、合理地進行診療服務，也是急需解決的問題。多家互聯網醫院的同時上線，也可能導致同質化競爭，產生線下醫院同樣的窘境。

6 互聯網醫療未來之展望

互聯網醫療經過數年的發展，已經完成了一輪用戶教育和供給的推廣，加之國家各部委的政策支持，目前互聯網醫療已進入常態化發展。展望未來，互聯網醫療將是我國醫療衛生體系的重要組成部分，尤其在以下方面將會有較大的發展空間。

6.1 互聯網醫療的全流程服務

互聯網醫院開展醫療服務的核心定義將被規范明確。從診療性質、診療場景、診療模式等不同維度來明確互聯網醫療的內涵。在診療性質上，將打破初診、復診的限制。在診療場景上，將打破工作時間和非工作時間的限制。在診療模式上，將打破線上、線下的限制，從預約、就診、檢查結果查看、送藥到家、醫保報銷等全流程服務均可由互聯網醫院主體來獨立執行。這需要監管部門進一步細化政策，從框架制定到細節設計，均需要給予明確的指導意見。同時，遠程診療、送藥到家等服務也需要5G技術、智能物流的進一步發展[21]。隨著監管政策的進一步細化，基礎設施和技術的不斷完善，互聯網醫療將會帶來越來越好的就醫體驗。

6.2 互聯網醫療的新基建示范

新基建已上升至國家戰略層面，被寫入政府工作報告。互聯網醫療將成為新基建的重要載體，在覆蓋廣度和行業規范方面都將得到持續提升。目前，已有部分省市將互聯網醫療納入當地的新基建發展規劃當中，三級醫院將占未來互聯網醫療新基建的主導地位。三級醫院門診量大、技術水平高，服務類型多樣復雜、業務流程要求繁多，獨立建設互聯網醫院體系能夠滿足個性化發展的需求。衛生健康行政部門也在推動互聯網醫院建設。未來，互聯網醫院將成為線下實體的標配。移動互聯網、物聯網、大數據、云計算是互聯網醫療發展的基礎支撐技術，這些技術發展水平的高低直接影響到互聯網醫療效果的好壞。在基礎建設上，對先進技術的研發和推廣，國家應當給予積極的支持和引導，進一步提高我國互聯網基礎設施水平，特別是經濟落后地區的衛生信息化水平，為互聯網醫院真正發揮作用提供堅實的技術保障。在技術規范上，移動醫療端到端的體系架構涉及多模異構數據的介入和存儲，需要制定互聯網醫療行業技術標準和規范，實現不同系統間的健康數據無障礙互聯互通，提高數據可用性。

互聯網醫療的新基建示范還表現在信息共享平臺的建設。互聯網的共享作用在于構建了信息及時交流交換的平臺，互聯網醫院的信息共享也需要建立大規模的用戶健康數據平臺，以消除各醫院由于信息不對接產生的“信息孤島”現象。居民健康信息網絡平臺的組成不僅包括醫療機構所采集的電子健康檔案和電子病歷數據，還將包括通過各種智能感知設備連續、動態采集的個人生命體征數據，最終整合成一個全人全程的健康醫療檔案。在一些發達國家，衛生信息化已進入到綜合運用大數據、云計算、物聯網技術等發展階段，開展健康管理服務。例如，通過各種可穿戴設備采集特定患者的生命體征和生理數據等，動態記錄個人健康信息，通過云平臺的數據匯總，進行健康分析、疾病預警，并與醫療機構進行實時連接，醫生可便捷獲取患者的健康狀況和既往病史，實現及時、便捷、高效的個性化健康管理。由于個人健康信息涉及個人隱私，具有敏感性，區域性的健康信息網絡平臺應該是在政府部門的主導和嚴密監管下建立，以實現更大區域范圍內的醫療資源信息、居民健康信息的互聯互通，并保證信息安全。當前，可選擇條件較為成熟的地區或醫院進行電子病歷數據庫建設，逐步推進統一機構管理和全國標準化，實現個人健康信息的完整記錄和醫療機構間的信息共享。以達到在更高的層面上面實現新基建示范。

6.3 互聯網醫療的辦醫主體

目前互聯網醫院的辦醫主體包括醫院、企業和政府。不同類型互聯網醫院在醫療資源、運營能力方面的優勢和劣勢明顯，如何推動行業持續創新將是參與各方都需要深入思考的問題。實體醫院越來越多上線互聯網醫院，形成大量的單體互聯網醫院，但實體醫院的運營能力有限，在投入大量人力物力財力之后，不一定能獲得相應的效益。而企業主導的互聯網醫院在實體醫院大量上線互聯網醫院的情況下，可能產生醫生流失。所以，二者需在相互合作的基礎上，整合各方資源，重構醫療服務流程，以達到參與者與行業可持續發展的狀態。院企合作，在于雙方發揮各自所長，圍繞患者或用戶，進行一系列產品、服務及硬件的組合，并通過合作使多方受益。在此過程中，關鍵在于實體醫院，大型公立三甲醫院將會是未來互聯網醫院的辦醫主體。

7 內分泌學科建設的必要性

通過數十年內分泌學者的共同努力，我國內分泌代謝病領域取得了長足的發展。近年來，我國內分泌學者發表了多項重大研究成果，增加了國際影響力。然而，隨著我國社會經濟的快速發展，我國的常見病、多發病等疾病譜已發生重大變化，最新的流行病學調查顯示[22]，我國的成人糖尿病患病率已高達12.8%，總患病人數接近1.3億，糖尿病已成為嚴重危害人民群眾健康的重大公共衛生問題。內分泌學科關注的重點已經從經典的腺體病轉變為代謝病。由于我國的醫療資源分布極不平衡，很多重癥患者，尤其是晚期糖尿病患者，合并多種并發癥，希望至綜合三甲醫院就診。近年來，在國家衛健委的頂層設計下，針對糖尿病等慢性病實行“分級診療”制度，大量的糖尿病患者需要在社區衛生中心等基層單位進行診療。如何讓眾多糖尿病患者能夠在基層單位得到合理、規范的診療，診療模式的改變客觀上需要加強學科建設。科技的發展推動醫學的進步，微創化已有替代手術的趨勢，甲狀腺結節等疾病已可以通過消融治療進行根治，豐富了內分泌科的診療手段。因此，內分泌學科正處于加速發展的關鍵時期，疾病譜的改變、診療模式的變革、診療手段的豐富都在要求內分泌學界加強學科建設，推動內分泌科更好、更快進步。

8 互聯網醫療深度參與內分泌學科建設

內分泌系統疾病是互聯網醫療的重要組成部分，而互聯網醫療也是內分泌科診療體系的重要補充。互聯網醫療的快速發展也要求內分泌科深度推動學科建設，在醫療服務、科學研究、人才培養方面持續發展。

8.1 醫療服務

糖尿病作為最常見的慢性病，多需要終生治療，且隨著病程的延長，多種并發癥會逐漸出現，需要專業團隊的長期一體化管理。從疾病的首次診斷、治療方案的制定、復診周期的隨訪、慢性并發癥的定期復查、出現急診問題的及時呼救，互聯網醫療都可以深度參與，在區域醫聯體的指導下也可以實現雙向轉診，因此大部分糖尿病等慢病患者可以在互聯網醫療做到全生命周期、全流程的規范一體化管理，延伸了內分泌學科的醫療服務半徑。在內分泌科，仍有多種疾病尚無特效的治療方法，如甲狀腺相關性眼病、糖尿病周圍神經病變等，同時，已有多種中醫藥被證明在多種慢性病診療方面有著獨特療效[23]。在規范診療的前提下，通過中西醫結合，以互聯網醫療為載體，內分泌科的廣大患者能夠得到最規范、最方便的診療服務。具體操作方面，首先要進行頂層設計，從制度和理論方面規范指導互聯網醫療幫助下的中西醫結合治療疑難危重疾病；其次要鼓勵應用現代醫學的方法對傳統中醫藥進行再創新，充分利用互聯網醫療的大數據優勢，挖掘中醫藥文化的精華；最后要在各個內分泌學科尤其是基層醫療單位充分開展中醫藥診療方案，尤其是已經被證明行之有效的，而西醫效果不明確的方案，提高廣大人民群眾的健康水平，也推動著內分泌的學科建設。

8.2 人才培養

正如前述，我國的疾病譜已發生重大改變，內分泌學科的診斷、治療任務急劇增加，但是基層、偏遠醫院的內分泌診療水平仍提升較慢。既往，基層醫院多通過持續的進修學習來提高水平，但學成后往往受當地條件所限，不能開展適宜技術，在互聯網醫院這一平臺上，高水平專家可以進行零距離指導和培訓以提高基層、偏遠醫院的診療水平。同時，通過醫聯體的一體化管理和專科聯盟建設，一家醫院的高水平專科即根據當地醫院的實際情況，因地制宜進行教學，可推動整個地區內分泌科的發展。醫學繼續教育同樣可以借助于互聯網醫療這一平臺，通過優質的網絡授課，可以讓不同地區、不同級別醫院的內分泌專業醫師接受高水平的繼續教育。

8.3 科學研究

內分泌學科的疾病譜發生了重大改變，以前的少見病變成了多發病，多發病的發病規律較前也大不相同，發病機制和病理生理改變需要深入進行研究。從疾病的流行病學特點、病因、分類、診斷、治療和預后都需要重新再認識。互聯網醫療為科學研究的深入開展提供了更加廣闊的平臺，在臨床研究方面，高質量的臨床研究需要多中心、大樣本的數據采集，既往的臨床研究多通過各中心收集后再匯總，效率低下，在互聯網醫療平臺上，通過標準代謝病管理平臺（MMC）等設施的支持下可以高效、快捷地進行大規模的臨床研究，提高了科學研究的質量。在基礎研究方面，借助于互聯網醫療的技術平臺，基因組學、代謝組學、蛋白組學等大數據研究得到了深入的發展，提高了科學家對于代謝性疾病的認識水平，對代謝性疾病的發病機制分析深入到了分子水平。因此，時代的發展要求內分泌學科加快學科建設，而技術的進步，伴隨著互聯網醫療的發展，也在不停地推動內分泌科的學科建設。

互聯網醫療作為近年來出現的新生事物，各參與平臺都在探索中前進，目前用戶的需求不斷提高，各部門的政策支持也陸續推出，互聯網醫療已進入快速發展期。展望未來，互聯網醫療將是我國醫療衛生體系的重要組成部分，作為一種新的醫療模式，互聯網醫療不是簡單的把線下的診療服務搬到線上，而是拆解醫患雙方的需求和能力后，正確梳理線上醫療的流程，按照互聯網醫療自身的商業模式和特點，進行醫療服務的線上重構。要一切以患者為中心，不斷地以改善就醫體驗和提高效率為中心，去構建和改善互聯網醫療。更高效的互聯網醫療體系還需要不斷的努力和探索，互聯網醫療的全流程服務，積極參與國家新基建示范，優化互聯網醫療的辦醫主體等都是需要進一步發展的方向。內分泌科具有深度參與互聯網醫療的天然優勢，互聯網醫療的快速發展必將有效推動內分泌的學科建設，如何將互聯網醫療融入內分泌學科發展，在醫療服務、人才培養、科學研究等方面深入推動學科建設，也需要每一位內分泌學科管理者和從業者不斷的努力和探索。