多囊卵巢綜合征患者的腹腔鏡治療進展

顧洪清

天津市寶坻區人民醫院婦科 （天津 301800）

多囊卵巢綜合征是育齡期女性常見的異質性內分泌紊亂性疾病，呈現促黃體生成素分泌過量、高雄激素血癥等內分泌特征，女性患病率達6%～10%，其中90%的患者伴有不孕，是導致女性不孕的主要原因[1-2]。臨床上治療多囊卵巢綜合征患者以控制體重為首選方案，孕前控制體重可增加患者自然受孕率，改善輔助生殖結局[3]。促排卵藥物是治療該疾病患者的一線方案，但部分患者存在藥物抵抗性，建議使用輔助生殖技術促使生育功能的恢復。隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡手術成了促使患者恢復排卵的另一種方案，以此達到妊娠目的[4]。因此，本研究對多囊卵巢綜合征患者的腹腔鏡治療進行綜述，旨在為腹腔鏡治療提供參考，現報道如下。

1 多囊卵巢綜合征患者的腹腔鏡治療適應證

多囊卵巢綜合征患者的腹腔鏡治療適應證：枸櫞酸氯米芬抵抗；無法選用促性腺激素治療；合并其他疾病需行腹腔鏡探查；體質量指數≤34 kg/m2，促黃體生成素＞10 U/L，游離睪酮水平過高[5]。

2 腹腔鏡卵巢打孔術

腹腔鏡卵巢打孔術適用于促排卵藥物治療無效的患者，其誘發排卵率為67%～100%，促使患者建立正常的排卵周期，術后妊娠率為56%～84%[6]。王艷和王娟[7]的研究結果顯示，腹腔鏡單側卵巢打孔術后86.67%的患者恢復排卵，成功妊娠率為80%；腹腔鏡雙側卵巢打孔術后90.0%的患者恢復排卵，成功妊娠率為83.33%。張茹和高玉潔[8]的研究結果顯示，采用腹腔鏡卵巢打孔術聯合枸櫞酸氯米芬治療難治性多囊卵巢綜合征患者的排卵率為87.4%，高于單獨采用枸櫞酸氯米芬治療的45.9%，提示腹腔鏡卵巢打孔術可降低雄激素水平，增加平均卵泡數量，提高機體卵巢儲備能力，以此增加妊娠率。賈小林和李娜[9]的研究發現，腹腔鏡卵巢打孔術配合枸櫞酸氯米芬及人絨毛膜促性腺激素治療多囊卵巢綜合征所致的不孕癥患者的妊娠率明顯較高，且黃體生成激素、雌二醇、睪酮等指標顯著改善。因此，腹腔鏡卵巢打孔術治療多囊卵巢綜合征患者的效果顯著，必要時結合相關藥物可進一步提高妊娠率。但因該技術無法根治疾病，有復發可能，故采用腹腔鏡卵巢打孔術時需密切監測患者的排卵功能，爭取在腹腔鏡術后6～12個月內達到懷孕目的[10]。

腹腔鏡卵巢打孔術并發癥。（1）卵巢周圍粘連：多數多囊卵巢綜合征患者術后卵巢周圍粘連程度僅為輕度或中度，且不會影響患者術后的排卵及妊娠功能。（2）卵巢功能衰退：該并發癥發生率極低，但過多的熱能會對卵巢功能造成損害。

腹腔鏡卵巢打孔術并發癥的預防措施：實施腹腔鏡卵巢打孔術時，于每側卵巢打4孔，并依據卵巢大小確定打孔直徑（2 mm）及深度（8 mm）；卵巢組織對高溫敏感，若卵巢輕微破裂無出血，則無需進行處理；若打孔后孔眼滲血，宜進行電凝止血，及時用水降溫；大量出血可使用3-0薇喬線間斷縫合，但不宜過多縫合；出血電凝宜距離卵巢系膜8～10 mm，以避免持久性卵巢血運減少；卵巢打孔后，使用0.9%氯化鈉注射液沖洗，以吸取盆腔內的熱氣，以避免溫度過高損傷卵巢；手術結束前，沖洗盆腔及卵巢表面的蛋白及細胞因子，避免相關物質殘留影響卵巢功能或卵子質量，以此改善盆腔局部環境[11]。

3 其他腹腔鏡手術方法

經陰道注水腹腔鏡卵巢打孔術是一種新型微創手術，通過經陰道后穹窿處注入0.9%氯化鈉注射液或復方氯化鈉注射液，膨脹盆腔腹腔，充分暴露卵巢以及輸卵管結構，無需牽拉組織即可使用雙極電凝針對卵巢進行打孔。余進進等[12]對多囊卵巢綜合征合并不孕癥患者置入注水腹腔鏡器械，注入0.9%氯化鈉注射液，術后自然妊娠率為20.00%，排卵恢復率為26.67%，自然月經恢復率為53.33%。此外，由于經陰道注水腹腔鏡卵巢打孔術操作復雜，操作技巧強，極易發生直腸損傷，所以在我國醫院應用較少，仍需開展大宗病例進行長期隨訪。

微型腹腔鏡卵巢打孔術在局部麻醉下操作，具有手術切口小、痛苦少、術后恢復快的特點[13]。但該手術操作需精良的設備支持，因此在基層醫院難以開展。

對于嚴重肥胖的多囊卵巢綜合征患者，可采用減重手術治療，如腹腔鏡袖狀胃切除術、腹腔鏡下胃旁路術等。對于體質量指數＞35 kg/m2，且合并肥胖相關并發癥，同時經藥物治療無效的患者，可采用減重手術治療[14]。馬馳野等[15]采用腹腔鏡袖狀胃切除術治療合并肥胖的多囊卵巢綜合征患者的術后月經規律來潮率為69.7%，且多毛或臉部痤瘡等雄激素水平升高的癥狀明顯減輕，40.9%的患者術后雄激素水平恢復至正常，但是否可以永久性治愈疾病仍需進一步探討。此外，需考慮手術成本、手術風險以及患者妊娠時機等情況，判斷是否可采用減重手術。

4 總結

多囊卵巢綜合征患者以排卵障礙為主，多種病癥同時存在。若患者經規范的促排卵藥物治療無效，可采用腹腔鏡手術治療，其具有操作簡單、安全性及妊娠率均較高的特點。但腹腔鏡手術的遠期療效以及因疾病引起的異常癥狀仍不能徹底治愈，術后存在復發可能。因此，在治療多囊卵巢綜合征患者時，需綜合考慮患者的個體情況選用治療方法，對癥處理，必要時可采用輔助生殖技術，以此提高妊娠率。隨著醫療技術的發展，進一步明確多囊卵巢綜合征的病理生理，有望研究出治療多囊卵巢綜合征患者的最佳方案。