N+1補償模式在CRRT護理排班中的應用

覃勇

（重慶大學附屬三峽醫院，重慶404000）

連續性腎臟替代治療（CRRT）作為一種體外循環治療技術,目的是持續穩定調整內環境,減少某些不良內環境的影響,維持機體病理狀態下的生理平衡,達到多器官功能支持的作用,為機體的恢復創造條件。CRRT在重危病癥救治中療效顯著[1]。CRRT起源于腎內科，最終歸屬于重癥醫學科，目前國內大多數醫院的CRRT治療是由腎內科血透護士完成，本院除重癥ICU外的CRRT治療均由腎內科血透護士負責。

1 科室簡介

本科由腎病學科病房、血透室和CRRT小組組成，護理組人員執行板塊間輪轉、板塊內循環、血透護士兼顧CRRT的運作模式，CRRT待崗護士由血透護士輪流負責，無固定責任人員，較難進行質量管理。根據相關操作指南規定，在上機、下機高峰時間段應增加護理操作人員，在上機后1～3 h內可適當減少護理人員[2]，傳統的APN排班模式對血透室實用性有限，目前，計時排班+彈性排班模式在血透室排班中應用較廣泛，其既能避免人力資源的浪費，又能提高護士的滿意度[3]。CRRT通常表現為急、危、重，不確定因素較多。本科以前采用的是備班模式，即每天固定安排機動1、機動2、機動3共3個備班，先后負責CRRT，但常因CRRT治療例數增加或治療時間延長（如連續治療）需改變原定的排班順序，增加排班人員的工作量。本院為三級甲等綜合性醫院，科室擁有100臺透析機，3臺Diapact CRRT機，1臺健帆DX-1O CRRT機，護理人員70名，血透資質護士40名，門診維持性透析患者約400例，2018年CRRT累計治療700多人次，累計治療時長近9 000 h。

2 N+1補償排班模式

2.1 模式來源為更好的發展CRRT，緩解排班壓力，2017年11月本科研究決定成立CRRT小組，小組由1名具有中級或以上職稱的醫師（住院總兼任）和3名透護士組成，住院總主要負責其他科室的會診、CRRT治療前的溝通、置管和下達醫囑；血透護士主要負責CRRT治療醫囑的執行和治療信息的反饋及溝通。

2.2 模式簡介CRRT小組護理組由3名固定成員和1名機動人員組成，N+1模式中N值由CRRT機器數量和CRRT平均需求共同決定，3名固定成員中確立小組長、副組長和資料員各1名，住院總擁有CRRT小組唯一調動權；除CRRT治療任務外，小組長主要負責統籌監管CRRT工作、CRRT相關工作溝通、CRRT質量監管；副組長主要負責物品管理（物品有效期核查、物品申領）、費用核查、協助組長相關工作；資料員主要負責各種治療和統計數據的登記。CRRT小組固定成員實行24 h待命制度，且小組成員間確立一定輪值順序，輪換時機為前1名輪值成員成功出動。考慮到治療時間和最長休息原則，輪值順序不固定，而是以結束時間確定輪值順序，例如甲乙丙原本輪值順序為甲、乙、丙，今天只有甲和乙上班，甲在乙之前上班，但乙在甲之前下班，則目前輪值順序變為丙、乙、甲。預評估當日治療量后，如果發現當天治療量大于最大治療量或輪值人員上班休息間隔時間＜8 h則可啟動機動人員參與治療，盡量在啟動固定成員前啟動機動人員，且保證機動人員最遲下班時間為21：00，以此保證不影響其第2天的正常排班計劃。為提高科室CRRT整體水平，本科制定了CRRT操作手冊，包含相關操作流程、原理機制、風險預案、各種統計表、常見并發癥及處理等內容，記錄書寫和操作流程進行同質化管理[4]，并確立CRRT小組輪換機制。根據心理學家Phillippa Lally及其同事的研究計算出習慣的養成平均需要66 d，確定CRRT小組輪換周期為3～6個月。

2.3 模式運行評價本科CRRT小組成立前1年（2016年11月至2017年10月，對照組）累計治療患者461例，其中差錯事故0例，糾紛2例，因CRRT原因導致的排班修改168例；CRRT小組成立后1年（2017年11月至2018年10月，實驗組）累計治療患者657例，其中差錯事故0例，糾紛0例，因CRRT原因導致的排班修改56例。實驗組與對照組差錯事故發生率均為0，差異無統計學意義；兩組糾紛發生率比較差異無統計學意義；兩組因CRRT原因導致的排班修改率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。成立CRRT小組可一定程度上降低糾紛率，且可顯著降低因CRRT原因導致的排班修改率。

3 討論

CRRT存在較多潛在的適應證，其適應范圍已超出傳統的清除尿毒癥廢物的范圍[5]，CRRT發病率呈逐年上升的趨勢，間接增加了護士的排班難度，探索不同形式的排班模式具有重要意義，N+1補償模式能有效降低排班計劃修改率[6]。目前，大多數國家護士輪班時間集中于8～12 h，Dall'Ora C等[7]研究表明，輪班12 h或更長會影響護理質量，并可能導致其他安全隱患，CRRT小組輪班時間也應在8～12 h，以保證小組成員有足夠的休息時間[8]。另有研究表明,護士配備不足會增加護理差錯事件的發生[9]，因此，在確定N值時應充分考慮科室CRRT機數量和以往CRRT需求量。董巧亮等[10]研究表明，血液凈化專科護士工作滿意度及各維度均未達到基本滿意水平、工作滿意度較低；鄧杰等[11]發現我國護理工作滿意度處于較滿意水平，此外，福利待遇、專業發展、崗位性質及婚姻狀況也是影響護理工作滿意度的因素。本研究尚缺乏對CRRT小組成員及機動成員的滿意度調查，未來可進行相關研究，為臨床提供數據支持。