85例急性主動脈夾層患者的CT診斷及療效評估

胡天明，劉蘭

湖北科技學院附屬浠水醫院 1 急診科，2 心內科 (湖北浠水 438200)

急性主動脈夾層(acute aortic dissection，AAD)，亦稱夾層動脈瘤，指動脈內膜撕裂，血管腔內的血液進入中層或中層主動脈壁，沿主動脈縱向撕裂形成真假腔，可累及分支血管，而外膜大多完整。近年來，AAD發病率呈上升趨勢，且發病人群逐漸趨于年輕化[1-2]。AAD發病急驟，通常表現為急性胸背部疼痛，疼痛呈刀割樣、撕裂樣，發作時劇烈難忍，對于典型的AAD癥狀，臨床不難發現。但在臨床實踐工作中，尚有20%～30%的AAD患者存在誤診或漏診的情況，延誤患者病情，造成重大隱患。因此，對AAD患者早期、快速、有效的確診是降低病死率和致殘率，改善預后的關鍵所在[3-4]。隨著臨床經驗的積累及影像學檢查手段的進步，多層螺旋CT在AAD患者的診療中發揮重要作用，目前，其已被作為首選檢查方法在急診檢查中廣泛開展。基于此，本研究探討主動脈CT血管造影(CT angiography，CTA)對AAD患者的診斷及行主動脈支架置入術后患者療效的評估價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2020年6月湖北科技學院附屬浠水醫院診治的85例行主動脈CTA的AAD患者作為研究對象，男65例，女20例；年齡35～72歲，平均(52.3±13.2)歲；其中，高血壓史12例，動脈粥樣硬化5例，糖尿病3例，卒中史2例，酗酒史8例，大量吸煙史5例；均出現急性胸背部疼痛，合并胸悶15例，合并腹痛12例，合并嘔吐8例。所有患者均經手術或臨床證實為AAD，其中38例行主動脈支架置入術后CTA檢查。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會的審核批準，所有患者均自愿參與研究且已簽署知情同意書。

1.2 CTA檢查及圖像評價方法

CTA檢查：采用西門子128層螺旋CT機(SOMATOM Definition AS，Siemens Healthcare，Forchheim，Germany)，掃描范圍為頸根部至恥骨聯合下緣，掃描參數為管電壓120 kV、管電流200 mAs、層厚5 mm、層間距5 mm、螺距1.0、重建層厚1.0 mm，重建間隔0.7 mm；采用對比劑團注跟蹤技術，跟蹤層面定于主動脈弓，觸發值設置為100 HU，延遲時間設置為5 s，肘靜脈注入對比劑碘普羅胺注射液(拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20180043，規格：100ml：76.89g)，流率為3.5～4.5 ml/s，對比劑總量按體質量1.2 ml/kg計算，隨后注射30 ml 0.9%氯化鈉注射液。圖像后處理：將薄層數據(層厚1.0 mm)傳輸至后處理工作站，通過多平面、多方位、二維及三維重建等進行圖像分析；由從事心血管專業的急診科、影像科高年資醫師共同分析CT圖像，若分歧較大，由上級醫師加入協商達成共識。圖像分析：破口位置及大小、夾層分型、累及范圍、真假腔、分支血管是否受累、其他并發征象；主動脈支架置入術后患者支架是否脫落、斷裂、移位，管腔是否通暢，對比劑是否外漏。

2 結果

85例患者均經CTA確診為AAD，根據Stanford分型，A型54例，B型31例；均可顯示破口位置、破口數量及破口大小；主要表現為內膜片移位、線樣征(充盈對比劑的管腔內線樣低密度)、真腔及假腔；累及主動脈主要分支，主動脈弓三大分支(頭臂干8例，左頸總動脈4例，左鎖骨下動脈7例，同時受累15例)，腹主動脈四大分支(腹腔干21例，腸系膜上動脈7例，腎動脈12例，髂總動脈12例，髂動脈11例，同時受累8例)；合并癥，胸腔積液或積血5例，伴心包積液或積血6例，腹腔積液或積血4例。38例術后復查，均未出現脫落、斷裂、移位，管腔均通暢，2例出現對比劑外漏。

3 討論

AAD的發生機制尚未完全明確，其常見病因包括動脈粥樣硬化、馬凡綜合癥、先天性心血管畸形、主動脈炎性疾病、外傷等，吸煙史、酗酒史亦被認為會增加AAD的發生風險。AAD患者的主動脈中層出現損傷、壞死或退行性病變，導致內膜撕裂，血液在主動脈壓力的作用下進入中層，沿管腔縱向撕裂并在中層形成血腫，分隔成真假兩腔，外膜常完整，若夾層向外穿破可進入心包腔、胸腔、縱隔或腹腔，造成大量失血、休克，甚至死亡。AAD臨床癥狀和體征來源于主動脈撕裂出血、夾層瘤體壓迫主動脈分支引起的器官缺血[5]。影像學檢查在AAD的診療中必不可少。

臨床上常用的AAD篩查手段包括經胸超聲心動圖、CTA、磁共振成像、數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)。經胸超聲心動圖因無創、操作方便可作為急診初步篩查的檢查手段，但診斷結果正確與否取決于操作人員的經驗，且其圖像不夠立體、直觀，部分患者不能耐受此項檢查，在臨床中逐漸被棄用。磁共振成像可較好地顯示AAD的特征，但檢查時間過長，費用昂貴，要求患者有較高的配合度，若患者體內有金屬置入，則不可進行此項檢查，故該檢查方式具有一定限制。DSA為有創檢查，操作復雜，并發癥多。CTA具有成像速度快、密度分辨力高、后處理功能強大等優點，是目前臨床上，特別是急診背景下首選的無創檢查方法，其可迅速確定是否存在AAD特征，并可判斷是否存在手術指征并指導手術方案的制定[6]。

CTA對AAD的診斷：(1)確診價值，對比劑充盈，被低密度的內膜瓣分隔成真假雙腔；(2)破裂口的位置與大小；(3)累及范圍及分型；(4)有無并發癥，如夾層是否破裂、心包腔、縱隔及腹盆腔積液或積血；(5)主動脈主要分支受累情況，相應實質臟器是否存在缺血、梗塞；(6)假腔大小及是否通暢。此外，CTA需明確真假腔，主要分支血管發自真假腔的情況，這直接關系手術方案的制定，因為AAD患者通常采用主動脈支架置入手術，支架置入后假腔會閉塞，若臟器供血動脈發自假腔，則會引起組織缺血和梗死[7]。真假腔的鑒別要點如下：真腔小、假腔大；假腔通常呈半圓形、弧形或新月形包繞真腔；真腔對比劑充盈快，與未受累的體部動脈相連續；假腔對比劑充盈明顯慢于真腔，呈延期填充趨勢，且假腔內易形成血栓；內膜片撕裂通常朝向假腔，內膜鈣化常位于真腔側關閉。

綜上所述，主動脈CTA可快速診斷AAD，顯示AAD真假腔、分支血管受累情況，為手術方案的制定、術后療效的評估提供依據，是AAD首選的影像學檢查方法。