老年髖部骨折患者圍手術期的處理方式與手術治療的研究進展

郭術勇

天津市武清區人民醫院骨二科 (天津 301700)

老年人身體各項功能減退，多伴有關節病變、骨質疏松、基礎性疾病、代謝異常等，因此，更容易發生跌倒，骨折的風險更高[1]。統計發現，絕大多數的老年髖部骨折均是由于低能量損傷導致，其中意外摔倒是最常見的骨折原因[2]。臨床多對符合適應證的老年髖部骨折患者采取治療，而手術操作引發的疼痛應激會對患者生理、心理產生明顯影響，因此，針對老年髖部骨折患者，做好圍手術期的處理非常必要，這是保障手術效果、提升手術安全性的必要手段，同時具有較高的難度。現就老年髖部骨折患者圍手術期的處理方式與手術治療方法進行綜合分析。

1 圍手術期處理方式

1.1 術前評估

在對老年髖部骨折患者進行手術治療前，需要對其全身營養狀況進行評估，綜合分析心、肺、腎、腦等臟器功能，以確定能否接受手術治療；此外，老年患者機體各臟器缺乏良好的儲備能力，對麻醉、手術缺乏良好的耐受度，通過術前進行身體狀況評估，可根據評估結果合理調整手術方案，最大限度地保證手術安全性。研究發現，老年髖部骨折合并內科慢性疾病的患者術后并發癥發生率較無合并疾病的患者高10%以上[3]。年齡并非手術治療的絕對禁忌證，對于高血壓或冠心病等慢性疾病患者，術前合理使用抗高血壓藥物，將血壓維持在穩定水平，或使用心肌營養藥物，使心肌供血狀況得以改善，以上患者均可耐受手術治療[4]。對于合并糖尿病的患者，血糖水平應控制在4.5～8.0 mmol/L；對于合并高血壓患者，術前應控制血壓不超過160/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；對于合并呼吸功能障礙患者，應實施全面呼吸功能檢查，并依據美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)評分評估麻醉風險，合理選擇麻醉方式[5]。

對于老年髖部骨折患者，大多有抗凝藥物使用史，所以無須待凝血國際標準化比值(international normalized ratio，INR)處于正常水平再實施手術治療，而對于部分未使用過抗凝藥物的患者，則需要先糾正INR，若INR超過1.5，選擇1～3 mg維生素K一般不能徹底糾正INR，建議選擇20 IU/kg凝血酶原復合物，可使INR短時間內恢復到正常水平[6]。有阿司匹林服用史的患者術前無須特地停藥，研究證實，阿司匹林用藥不會影響手術出血及術中血紅蛋白水平[7]。關于術前是否需要停止氯吡格雷的使用，不同研究有不同看法，有研究認為不停止使用氯吡格雷不會增加手術出血的風險及輸血需求，也不會延長手術時間[8]；但有研究提出相反觀點[9]；日后需要進行更多研究以證實其影響。

1.2 術后處理

1.2.1術后并發癥預防

(1)下肢深靜脈血栓形成：比較國內外的研究，發現國內骨折患者術后下肢深靜脈血栓形成發生率低于國外，經分析，發現并非是人種造成的差異，實際是由于國內外使用的診斷方法不同而導致發生率存在差異；國外有研究發現，髖部骨折術后下肢深靜脈血栓形成發生率超過40%，其中近端下肢深靜脈血栓形成所占比重為7%以上[10]；國內有研究發現，髖部骨折術后下肢深靜脈血栓形成發生率僅為15%左右[11]；為了預防術后下肢深靜脈血栓形成，術前必須注重患者生活及飲食習慣的調整，對合并癥給予有效治療，術后合理使用抗凝劑，做好早期功能康復；對于已有血栓形成的患者，及時實施手術或溶栓治療。(2)切口感染：術中實施微創操作，保證止血充分，并于縫合切口前做好徹底沖洗工作；患者術前與術中均應合理使用抗生素，術后進行切口負壓引流，當引流量不超過50 ml/d時及時將引流管拔除；密切觀察切口，定時換藥，術后1、3、7 d按時復查血常規及炎癥因子，及時發現感染征象。(3)肺部感染：給予患者霧化吸入治療，清除呼吸道異物，合理使用抗生素進行肺部感染預防，保證充足的營養支持；做好糖尿病、高血壓等基礎疾病的防治，降低肺部感染發生風險；術后早期指導患者練習坐起，定時協助其翻身拍背，并鼓勵患者主動咳嗽。

1.2.2術后康復指導

從手術結束后第1天開始，練習股四頭肌靜力收縮，踝關節跖屈背伸，髕骨推移，仰臥位直腿抬高、屈髖、屈膝、患肢外展，側臥位外展，每天多次練習，以不引起患者疼痛、不適為度；此外，從手術結束后第1天開始，可借助步行器開始負重練習，通過進行早期功能鍛煉減少預防性用藥，從而降低出血發生風險。

2 手術治療方法

2.1 轉子下骨折

在全部髖部骨折中，轉子下骨折的發生率最低，此部位是應力集中區，骨折穩定性非常差，且血液供應非常少，骨折發生后愈合所需時間長，在治療上的難度較大。統計數據顯示，轉子下骨折接受內固定治療的失敗率可能超過30%[12]。目前，抗骨質疏松治療被廣泛應用于臨床，但是，其存在一定的弊端，如選擇新型抗重吸收藥物、雙膦酸鹽持續治療會抑制骨代謝及骨重塑，局部會出現骨組織不斷積累，長期則會減低骨強度，增高骨脆性，累及轉子下部位。為了保證治療效果，臨床一般選擇髓內釘固定治療轉子下骨折患者，其具有更好的力學穩定性。一項系統分析顯示，與螺釘固定或髓外鋼板固定比較，髓內釘固定的骨折不愈合率及術后翻修率明顯降低[13]；有研究發現，這幾種方法的術后1年內生存率差異較小，但并不影響髓內釘固定成為轉子下骨折更具傾向性的選擇[14]。

2.2 轉子間骨折

因為股骨頭的血液供應未受到影響，加之局部有著非常豐富的血液運輸，所以臨床多選擇內固定方法治療轉子間骨折患者。骨折的穩定性直接影響內固定方式的選擇(其只能在復位后才可以被準確評估)，穩定性骨折必須保證皮質接觸良好，后側與內側不可有空隙，否則容易出現反屈移位、內翻；部分不穩定骨折一般內側支撐都有丟失，即使將頸干角恢復，也無法徹底復原內側支撐，因此容易出現內翻、失穩情況。一般針對不穩定性轉子間骨折或者反轉子間骨折，臨床建議選擇髓內釘固定，一項系統分析顯示，髓內釘的近遠期療效均較好[15]。一項針對長釘、短釘的研究顯示，兩者并發癥發生率差異較小，但遠端鎖定中選擇短釘操作更為便捷，且可明顯縮短手術時間[16]。股骨近端抗旋髓內釘逐漸成為不穩定性股骨轉子間骨折的常用治療方法，這一方法中的抗旋刀片能夠對旋轉應力形成有效控制，保證更高的穩定性，不僅療效滿意，而且并發癥少，安全性高；而對于穩定性轉子間骨折，研究發現，髓內釘固定可獲得較為滿意的效果，但更建議選擇動力髖螺釘行內固定，這一方法對技術要求低，患者所需承擔的醫療費用也較低[17]。研究發現，股骨外側壁缺乏完整性會增加內固定失敗及二次手術風險，提示術中操作必須維持股骨外側壁的完整性[18]。

2.3 股骨頸骨折

股骨頸骨折在髖部骨折中的發生率最高，對于此類骨折的治療臨床已經積累了很多經驗，多可分為關節置換、內固定兩種，其中關節置換包括半髖關節置換、全髖關節置換，內固定可選擇動力髖螺釘或選擇松質骨螺釘[19]，具體應該選擇哪種內置物，需要考慮骨折移位的具體程度及患者對治療的耐受度。實施手術治療的患者如果出現關節囊內骨折出血，可能是由于壓塞效應影響到靜脈回流并導致股骨頭微循環受影響；如果骨折發生比較明顯的移位，則旋股外側動脈發生損傷的風險較高，股骨頭皮質的血液供應可能受損。以上兩種情況都會引起股骨頭出現缺血性壞死，導致骨折不愈合，所以在實施手術治療時必須最大限度地實現解剖復位，做好內固定，控制關節囊內壓力，使股骨頭的血液供應得到盡可能的恢復。

也有部分骨折未發生移位，針對此類骨折多建議實施內固定治療，一項針對不同類型股骨頸骨折的治療發現，與松質骨螺釘固定比較，選擇動力髖螺釘固定能承受的生物力學負荷更高[20]。一項針對多例非移位型股骨頸骨折與移位型骨折進行動力髖螺釘固定、松質骨螺釘固定治療的研究發現，術后2年兩組再次手術率差異較小，進一步分析顯示，若骨折有移位表現，骨折線垂直度較高，骨折線與股骨頸基底部距離較近，則動力髖螺釘固定的療效更好[21]。研究在排除年齡因素影響的基礎上對照動力髖螺釘固定、松質骨螺釘固定的效果，最終發現兩者療效無顯著差異[22]。

3 小結

老年髖部骨折患者多合并基礎性疾病或各類臟器功能障礙，對手術、麻醉耐受度較低，手術實施存在較高的風險，因此，對于接受手術治療的老年髖部骨折患者，應在綜合評估患者身體狀況、骨折情況的基礎上合理選擇手術與麻醉方式，嚴格做好圍手術期各項干預、處理工作，術后做好積極的康復指導，以最大限度地保證手術安全，使患者獲得更好的預后。