子宮內膜異位癥疼痛患者的手術治療研究進展

劉慶云

天津市河西醫院 (天津 300202)

子宮內膜異位癥疼痛治療強調依據患者年齡、臨床癥狀表現、病變部位和范圍及對生育的要求等選擇最為合適的個體化治療。當前，子宮內膜異位癥疼痛患者的主要臨床治療方法包括藥物治療、手術治療和聯合治療等多種方案。當藥物治療無法有效緩解子宮內膜異位癥疼痛癥狀且經影像學檢查明確患者滿足手術治療指征時要及時進行手術治療。當前，臨床治療子宮內膜異位癥的手術方案主要包括保守性腹腔鏡手術、子宮和(或)雙附件切除術以及神經阻斷術，均能取得一定的手術效果[1-3]。基于此，本研究主要從子宮內膜異位癥疼痛機制、手術治療方案的選擇對子宮內膜異位癥疼痛的手術治療進展進行綜述，以期為同行提供借鑒。

1 子宮內膜異位癥疼痛機制

子宮內膜異位癥的疼痛機制目前尚未被明確，這也是目前婦科基礎研究方面的重點和熱點問題。新生神經纖維、炎癥的刺激、深部浸潤性內異癥(deep infiltrating endometriosis，DIE)形成的結節等單個因素或綜合因素均可導致子宮內膜異位癥疼痛。(1)新生神經纖維的生成：有研究表明，在子宮內膜異位癥病灶中，均發現新生的神經纖維，尤其是深部浸潤型子宮內膜異位癥有著很高的神經纖維密度，且疼痛程度最重，提示新生神經纖維可能導致子宮內膜異位癥疼痛[4-5]；(2)子宮內膜異位癥病灶四周周期性微量出血所導致的炎癥反應，可刺激內臟感覺神經纖維、交感神經與副交感神經于盆腔四周產生周圍神經叢，進而引起慢性盆腔疼痛[6]；(3)DIE形成的結節使子宮內膜生長侵犯腹膜深處或者直接侵犯盆底神經，進而導致頑固性的盆腔疼痛[7]。目前，臨床上子宮內膜異位癥的疼痛機制尚未有明確理念，目前已知的也都是一些假說，日后需要加大基礎臨床研究力度。

2 手術治療方案

2.1 保守性手術

保守性手術要求在不摘除患者子宮并盡可能少損傷卵巢功能的前提下，采用電凝、激光等物理手段來剝離淺表腹膜、卵巢中的異位囊腫病灶，是盡可能除去深部浸潤結節、分離粘連的手術方式。保守性手術方案主要為腹腔鏡下異位病灶切除術，對年輕及有生育要求的患者較為適用，可有效緩解患者的疼痛癥狀。王金霞和趙紅艷[8]研究指出，保守性手術治療方案的臨床總有效(經量完全或基本恢復正常，痛經、異位病灶完全或明顯消失)率明顯高于常規藥物治療，且1年后子宮內膜異位癥復發率較低，表明保守性手術治療較藥物治療方案能更好地改善患者疼痛癥狀，獲得更好的手術效果。分析其原因為，保守性手術一般為創傷性較小的腹腔鏡手術，具備切口較小、創傷性較小、手術時間更短、術中出血少、并發癥少、術后恢復更快等特點，可以充分分離輸卵管周圍的粘連，盡可能完整切除囊腫病灶，有效促進盆腔解剖結構的恢復，改善盆腔環境，緩解子宮內膜異位癥疼痛。王婷婷和洛若愚[9]的研究中也指出，保守性手術可以有效緩解子宮內膜異位癥患者的慢性盆腔痛，且術后未進行藥物治療會影響保守性手術緩解慢性盆腔痛的療效。應德耀[10]的研究中指出，在保守性腹腔鏡手術的基礎上聯合促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a)，可以更好地改善患者痛經、性交痛及盆腔痛程度。李境等[11]的研究也指出，相比腹腔鏡手術后進行為期3個月的GnRH-a的鞏固治療，給予患者為期6個月的鞏固治療能更好地提升手術效果。分析其原因為，GnRH-a可使宮腔局部保持較高的藥物濃度，直接對子宮內膜間質、腺體發揮藥效，減少雌激素合成，有效降低機體雌激素及分泌量，更好地改善患者臨床癥狀，進而更好地緩解患者痛經、性交痛及盆腔痛癥狀。

2.2 神經阻斷術

神經阻斷術包括腹腔鏡子宮骶神經切斷術(laparoscopic uterine ablation，LUNA)以及腹腔鏡下骶前神經切除術(laparoscopic presacral neurectomy，LPSN)。其中，LUNA手術是于宮骶韌帶與子宮的相連處將至少1 cm深與1 cm長的宮骶韌帶直接切除。因宮骶韌帶利用子宮陰道叢會攜帶較多的子宮下部感覺傳入纖維，因此，從理論上來說，將宮骶韌帶切除有利于改善患者疼痛感。郭立麗等[12]的研究中，在腹腔鏡下異位病灶切除術基礎上實施LUNA后患者的疼痛評分低于單純腹腔鏡下異位病灶切除術的患者，且疼痛緩解率較高，表明LUNA能提升緩解患者痛感的效果。雖然LUNA能通過切斷盆腔少部分感覺傳入神經纖維達到緩解患者局部盆腔疼痛的效果，但針對廣泛的盆腔疼痛癥狀不能夠起到很好的緩解作用，在降低中長期痛經復發次數以及復發疼痛程度方面也無法起到較好的效果。因上述原因，LUNA在子宮內膜異位癥疼痛患者中實施率在逐年減少。LPSN是阻斷盆腔神經通路的手術，術中通過切斷從子宮體和宮頸到骶岬之間傳遞痛覺的骶前神經束來達到緩解患者疼痛的效果。Zullo等[13]研究指出，針對子宮內膜異位癥引起的嚴重痛經患者，應該在實施保守手術的同時輔助LPSN方案，能明顯提升患者長期疼痛緩解率，更好地改善患者的生命質量。近年來，LPSN被越來越廣泛地應用于子宮內膜異位癥疼痛患者的臨床治療中。周小丹等[14]研究中指出，子宮內膜異位癥疼痛患者接受LPSN治療，不僅能有效改善患者疼痛緩解率，且傷害較小，術后康復效果較好，手術的安全性及有效性均較高。米祎[15]的研究指出，子宮內膜異位癥患者經LPSN治療，可高效改善患者原發疼痛癥狀，提升患者整體生命質量水平。以上研究均證明，LPSN可以有效改善患者的疼痛癥狀，手術效果更好。分析其原因為，LPSN屬于微創手術，給患者帶來的手術創傷性較小，且該手術能夠有效切斷子宮體/經至骶岬之間感覺傳導的神經，起到緩解疼痛的目的，進而有效緩解子宮內膜內異癥疼痛，提升患者整體生命質量。蘇桂芳[16]的研究中，對照組接受腹腔鏡下異位病灶切除術治療，試驗組在對照組基礎上實施骶前神經阻斷治療，結果顯示，兩組疼痛評分均明顯低于術前評分，且觀察組明顯低于對照組；觀察組疼痛緩解率較對照組明顯升高，再次驗證LPSN可以在子宮內膜異位癥疼痛患者中取得較好緩解疼痛的效果，并且該術式能有效保留患者的生育功能及卵巢正常生理功能，受到患者及醫師的認可。但是需要注意的是，在實施LPSN期間要預防術中出血，在確定神經后不能夠往深處靠近骨膜處解剖位置，以防出現損傷主動脈分叉、左側髂總靜脈的情況；在術中也要注意右側輸尿管走行，防止損傷輸尿管[17-18]。LUNA術后未發現不良反應，但針對接受LPSN治療的患者主訴存在便秘現象，提示該手術會對直腸功能產生一定的損傷，具體的機制尚未完全明確[19]。關于LPSN還存在很多有爭議的地方需要后期進行更深入的討論，當前階段臨床應該充分總結手術的經驗，不斷對手術的方法進行改進，力求尋找更好、更安全、更有效的治療子宮內膜異位癥疼痛患者的方案。

2.3 子宮和(或)雙附件切除術

針對保守手術治療失敗，且沒有生育要求的患者，可選擇實施子宮和(或)雙附件切除術。Adamson[20]的研究表明，子宮和(或)雙附件切除術術后疼痛緩解率達80%，但該手術的創傷性較大，會給患者的機體帶來不同程度的損傷，臨床選擇應全面考慮患者的相關情況后再予以實施。

3 小結

保守性手術治療可有效改善子宮內膜異位癥疼痛患者的疼痛癥狀，但是如何降低術后疼痛復發率一直是亟待解決的問題。保守手術術后可輔助進行GnRH-a藥物持續性治療，達到降低術后復發率的目的。以LPSN為代表的神經阻斷術的安全性以及有效性仍需進一步證實。子宮和(或)雙附件切除術可更有效根治子宮內膜異位癥疼痛患者，但臨床需謹慎選擇適用人群。隨著對子宮內膜異位癥疼痛發生發展以及疼痛機制認識的不斷深入，業界也將不斷發展出更多高效的手術術式，更好地提升子宮內膜異位癥疼痛患者治療的安全性及有效性。