纖維支氣管鏡檢查對兒童難治性社區獲得性肺炎的意義

魯文青，毛國順，于冰潔

（1.安徽醫科大學阜陽臨床學院，安徽 阜陽236000；2.阜陽市人民醫院，安徽 阜陽236000）

社區獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指無明顯免疫抑制的患兒在醫院外或住院48 h內發生的肺炎[1]，是兒科臨床上一種常見疾病。CAP因其病情遷延不愈，導致傳統治療通常需要較長時間的抗生素、全身激素抗炎及丙種球蛋白支持治療等，甚至需要機械通氣等治療措施，且部分患兒預后較差，發生肺纖維化，肺氣腫等后遺癥[2]。然而相當一部分的CAP患兒會因病因不明導致抗感染治療效果不佳，進展為難治性肺炎。因此，明確難治性肺炎的病因具有非常重要的意義，明確病因后對癥治療，可盡快的控制病情，阻止疾病加重。我國的纖維支氣管鏡的使用開始于20世紀70年代，目前纖維支氣管鏡已成為一項重要的診治措施，在兒科獲得普遍應用，為明確難治性肺炎的病因帶來了新的方法[3]。本研究選取本院兒科2019年8月至2020年5月收治的60例難治性CAP患兒作為研究對象，總結、分析纖維支氣管鏡下所見的特征，探究纖維支氣管鏡檢查對難治性社區獲得性肺炎的診療價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院兒科2019年8月至2020年5月收治的60例難治性CAP患兒，其中男37例，女24例；年齡40 d～14歲，其中＜3歲22例，3～6歲20例，6～12歲13例，＞12歲5例；3例來自PICU。

納入標準[1]：①符合第八版《實用兒科學》CAP的診斷標準；②經臨床規范抗感染治療1周后療效不佳，仍有反復發熱、咳嗽等呼吸道表現；③正規抗感染治療1周后影像學檢查未見明顯好轉者。排除標準：①不能配合完成纖維支氣管鏡檢查者；②合并有先天性心臟病、精神障礙者；③合并嚴重的基礎疾病者。

1.2 臨床表現 所有患兒均有咳嗽癥狀，發熱者46例，吼喘11例，氣促8例，腹瀉4例，嘔吐、納差、胸痛各2例，皮疹1例。

1.3 影像學表現60例患兒中，胸部X線/CT檢查示雙側肺炎者33例，左側肺炎6例，右側肺炎19例，陳舊性肉芽腫1例，氣管外壓狹窄1例，未見明顯異常2例。其中合并肺實變32例，合并胸腔積液7例，合并肺不張1例，合并肺氣腫1例。

1.4 纖維支氣管鏡檢查 術前禁食水8 h，術前30 min肌肉注射阿托品，術前5 min予以咪達唑侖（0.1～0.2 mg/kg，最大用量5 mg）靜脈注射，2%利多卡因氣霧劑噴咽喉，經后鼻道氧支持下經鼻進入。術中監測患兒生命體征，先檢查健康部位或病變輕微部位，再檢查病變較重部位，可行支氣管肺泡灌洗術清洗病變部位，術后醫囑繼續禁食水，鼻導管吸氧及心電監護4 h。

2 結果

2.1 纖維支氣管鏡下表現 所有患兒鏡下均有黏膜炎癥損傷及分泌物（100.0%），黏液栓及痰液栓12例（20.0%），通氣不良9例（15.0%），解剖學上的氣管開口異常4例（6.6%），肉芽組織增生3例（5.0%），包括炎癥1例，結核感染2例,氣管軟化3例（5.0%），氣管狹窄者2例（3.3%），濾泡增生2例（3.3%），氣管塌陷1例（1.6%）。

2.2 疾病轉歸 經纖維支氣管鏡檢后對因治療，47例（78.3%）患兒術后1周內病情明顯緩解，9例（15.0%）患兒術后1～2周明顯緩解，4例（6.6%）患兒明確病因后轉上級醫院或專科醫院繼續治療。36例（62.0%）患兒影像學1周內明顯吸收；8例（13.7%）患兒1～2周明顯吸收；4例（6.8%）患兒2周后明顯吸收，其中有2例患兒1個月后明顯吸收；4例患兒轉外院治療后失訪；6例患兒出院后失訪。

3 討論

兒童CAP是小兒尤其是嬰幼兒常見的呼吸道感染性疾病，是兒童住院的常見原因，也是5歲以下兒童常見的死亡原因[4-5]。因兒童自身免疫力較為低下，抵御病原菌的能力較弱，病情進展常較迅速，易發展為難治性肺炎。小兒纖維支氣管鏡管徑較小，塑形性好，能直接插入患兒氣管、支氣管及亞段支氣管，可檢查呼吸道黏膜是否正常，管腔有無變形，管壁運動情況，有無贅生物、出血、異物、竇道、解剖學異常、畸形類型等異常情況，也可用活檢鉗取支氣管黏膜及肺組織活檢，還可通過纖支鏡下氣管內導管吸引，支氣管肺泡灌洗等取標本，已被廣泛用于肺部疾病的診治[3,6]。本研究結果表明，難治性CAP的病因除了常見的病原體感染的因素外，還存在其他病因導致患兒病情遷延不愈，如黏液、痰液栓，氣管開口異常，肉芽組織增生，氣管軟化、狹窄、塌陷，濾泡增生等。臨床醫生難以發現病原體感染以外的因素，如得不到相應的治療，一方面患兒的病情因得不到緩解，進一步加重，另一方面會增加患兒家屬的心理壓力及經濟壓力，應用纖維支氣管鏡檢查可解決以上問題。對于存在黏液、痰液栓的患兒，明確病變部位后，通過纖支鏡下氣管內導管吸引，支氣管肺泡灌洗等手段，不僅可作為有效的治療手段，直接沖洗病變部位以改善肺泡、支氣管通暢狀態，而且可用做檢查方法，取肺泡灌洗液做培養，可明顯降低痰標本污染率，幫助確定病原，為臨床準確用藥提供指導，尤其適用于難治性肺炎[7]。氣管支氣管軟化在小兒呼吸道發育異常中最常見[8]，是嬰幼兒非感染性喘息的最主要因素[9]。大部分的氣管軟化不需要特殊的治療，隨著年齡的增長，氣管軟骨也會變得堅固，多數患兒在2歲左右，癥狀會逐漸緩解，合并有感染的患兒，經常規抗感染無效后，可選用氣管、支氣管支架植入術[10]。對于解剖學上的開口異常，如對患兒通氣功能無影響或對患兒健康無影響時，可不作任何處理，否則需要相應的外科或介入手段來治療。先天性氣管狹窄在臨床上較為罕見，發生率約為1/4 000[11]，治療方案有手術和非手術兩種，手術方式有氣管、支氣管成行術，補片術等，也可采用氣管內支架放入的方案解決氣管狹窄。通氣不良的患兒可在纖支鏡下找出原因，并通過相應的治療手段予以根治。對于因非常規病原體感染導致久治不愈的患兒，可在纖支鏡下發現其特征性表現，如結核感染的肉芽組織、支原體或EB病毒感染后的淋巴濾泡增生等，輔以相應的對癥治療，可顯著提高療效，改善預后、縮短病程[12]。

綜上所述，小兒纖維支氣管鏡檢查可作為一種治療手段，對兒童難治性CAP具有顯著療效。如患兒入院時病情較重、疾病進展迅速或經正規抗感染治療無效時，應盡早完善纖維支氣管鏡檢查。